1例个体化营养治疗妊娠糖尿病合并胎儿偏小

·临床研究·
DIABETES NEW WORLD
糖尿病新世界
糖尿病新世界2020年12月
[作者简介]梁艳彬(1989-),女,本科,住院医师,研究方向为中医内科学营养与代谢方向。

[通信作者]叶彬华(1973-),女,博士,副主任医师,研究方向为中医内科学内分泌方向,E-mail:*****************。

妊娠期糖尿病(GDM)是指妇女妊娠前糖代谢正常或糖代谢异常,妊娠期才首次被诊断的糖尿病。

妊娠期糖尿病不仅仅影响妊娠及分娩过程,还对孕妇未来的健康埋下隐患。

改革开放以来,人们的生活水平逐年提高,妊娠糖尿病发病率亦逐年提高,加之近年来二胎政策开放,高龄产妇增加,妊娠期糖尿病诊断标准的变化,使得妊娠糖尿病发病率增加速率明显加快。

据中国2型糖尿病防治指南(2017年版)推荐[1],妊娠期糖尿病首选
饮食与运动治疗,然后才是按需予以药物治疗。

如何在保证孕妇与胎儿营养需求的情况下,尽可能采用饮食、运动等非药物疗法,保证血糖控制平稳,而且不出现饥饿性酮症,继而减少母体与胎儿相关并发症及不良妊娠的出现,已成为目前临床关注的焦点。

故笔者试结合1例妊
娠期糖尿病于孕晚期发现胎儿体重偏小的患者诊疗过程进行相关阐述。

报道如下。

1病例资料
患者,陈某,女,28岁,孕36周,G1P0,LOA,身高158cm,孕前体重51kg,孕前BMI 20.13kg/m 2,当下体重63kg。

患者以“B 超发现胎儿偏小1d”为主诉,于2019年3月9日就诊该科门诊。

患者平素月经规律,周
期28d,无痛经。

末次月经2018年6月15日,预产期2019年3月22日。

孕早期B 超核实孕周无误,否认接触
有毒有害物质。

孕期于当地医院建档并定期随诊产检。

患者于2018年11月29日行糖耐量实验检测,提示餐后血糖异常,具体数值见表1,遂诊断为“妊娠糖尿病”,遵产科医师医嘱行饮食控制,日摄入能量约2000kcal,其中蛋白质约60~65g,具体不详,孕期甲状腺功能、心电图、生化检查、排畸检测等相关检查均未见明显异常。

患者于2019年2月19日复查糖耐量实验仍提示血糖未达标,具体数值见表1,2019年3月5日糖化血红蛋
DOI:10.16658/ki.1672-4062.2020.23.027
1例个体化营养治疗妊娠糖尿病合并胎儿偏小
梁艳彬,叶彬华
福建中医药大学附属人民医院临床营养科,福建福州
350004
[摘要]通过1例孕晚期妊娠期糖尿病发现胎儿体重偏小的门诊患者,行个体化营养治疗后,短时间内胎儿体重明显增加的临床病例,阐述个体化营养指导对妊娠期糖尿病临床诊疗的重要性,口服补充乳清蛋白对妊娠期糖尿病孕妇及其胎儿的有利性,基于此,提出个体化营养指导对妊娠糖尿病临床治疗具有重要意义的观点,同时,为进一步开展乳清蛋白应用于妊娠期糖尿病患者的相关研究提供依据。

[关键词]个体化营养指导;妊娠期糖尿病;胎儿偏小;乳清蛋白[中图分类号]R587.2
[文献标识码]A
[文章编号]1672-4062(2020)12(a)-0027-03
A Case of Individualized Nutrition Treatment of Gestational Diabetes with Small Fetus
LIANG Yan-bin,YE Bin-hua
Department of Clinical Nutrition,Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian Province,350004China
[Abstract]A clinical case with a small fetal weight found in late-trimester gestational diabetes in an outpatient clinic with a significant increase in fetal weight within a short period of time after individualized nutrition therapy illustrates the importance of individualized nutrition guidance for the clinical diagnosis and treatment of gestational diabetes based on the benefits of oral whey protein supplementation for pregnant women with gestational diabetes and their fetuses,this paper puts forward
the view that individualized nutrition guidance is of great significance to the clinical treatment of gestational diabetes.At the same time,it provides a basis for further research on the application of whey protein to patients with gestational diabetes.[Key words]Individualized nutrition guidance;Gestational diabetes;Small fetus;Whey protein
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(下转第31页)
白示5.2%,患者继续上述摄入量自行饮食控制,并自行监测血糖均处于正常范围内,未进一步行饮食调整。

2019年3月8日,行妊娠常规超声检查示:胎儿体重评估(2553±373)g,与孕期不符,遂就诊该科。

拟诊:①能量-蛋白型营养不良;②妊娠糖尿病。

治疗予以:①饮食指导:糖尿病饮食,三餐三点,定时定量,规律进餐;嘱其日摄入能量约2250kcal,其中碳水化合物约338g,蛋白质约85g,脂肪约62g。

尽可能选择低GI的碳水化合物。

②鉴于患者无法通过自行进食达到目标蛋白摄入量,予以口服肠内营养补充:浓缩乳清蛋白粉32g (约含蛋白质25g)qd,100~150mL温水冲服。

③适当运动锻炼,包括有氧运动与阻抗运动,每日运动时间至少45min。

2019年3月18日患者复诊,诉遵医嘱行饮食调整,期间自行监测血糖,餐后1h血糖波动于6~ 8mmol/L,见表2。

2019年3月17日复查超声示:胎儿体重评估(3005±439)g,与孕期相符,具体数值见表3。

2019年5月6日电话随访,患者诉已于孕41周行剖宫产术,产一名男婴,身高50cm,体重3.415kg,新生儿各项指标均正常,具体不详。

表1OGTT糖耐量实验数据(mmol/L)
表2血糖监测数据(mmol/L)
表3超声检查数据
2讨论
据上述病史可知,该患者空腹血糖正常,餐后1h 血糖、餐后2h血糖均符合妊娠期糖尿病(GDM)诊断标准,故诊断明确。

患者于孕晚期发现胎儿体重偏小,回顾整个孕期,发现其自孕中期起至孕晚期就诊该科门诊止,每日饮食摄入情况维持于能量约2000kcal,蛋白质约60g,结合其身高158cm,孕前体重51kg,孕前BMI 20.13kg/m2,不符合妊娠期糖尿病患者膳食指导意见[2],与中国居民膳食营养素参考摄入量表(DRIs2013)的推荐摄入量亦存在差距,故考虑因妊娠期糖尿病引起的营养摄入不足,导致胎儿体重偏小。

予以饮食调整及口服营养补充乳清蛋白后,胎儿体重短时间内明显上升至合理范围。

查阅相关文献鲜少见到妊娠期糖尿病出现胎儿
偏小的情况,但仍不排除胎儿偏小属于妊娠期糖尿病的
不良妊娠结局,故笔者予以记录并供临床参考。

妊娠期是一个复杂的生理过程,妊娠期间的营养状
况良好与否,对母体与胎儿有着巨大影响,营养摄入量
需随孕期的进展而增加,不同孕期所需营养不同,不同
个体所需营养亦不同。

营养摄入不足,易导致母体及胎
儿营养不良,进而出现不良妊娠,其中围产期是妇幼保
健的关键时期,该病例发病于孕晚期属于围产期。

多个
研究指出[3],围产期的女性要吸收充足且均衡的营养,以确保胎儿和母体的健康,避免不良妊娠的异常情况。

妊娠期糖尿病作为妊娠期常见内科并发症之一,尤其需
要整个孕期的个体化营养指导,并进行严格管理。

在保
证营养的情况下,控制血糖平稳,两者兼顾,才能使母
体与胎儿更好获益。

随着近年来国际对营养关注度的提升,营养治疗逐
渐被人重视。

就妇产科而言,目前对孕产妇的营养宣教
主要采用集中授课,大众营养宣教的层面,例如孕妇学
校、妈妈课堂等常规营养宣教,该营养宣教方式仅适用
于普通孕妇,并不完全适用于妊娠期糖尿病的患者。

马
双双等[4]、王圣茹等[5]、王英芬等人[6]通过对妊娠期糖尿病患者采取个体化营养宣教与常规营养指导的血糖、妊娠并发症的对比发现,个体化营养宣教的血糖控制情况、妊娠并发症及不良妊娠结局的发生率均明显优于对照组,与该病例经个体化营养治疗后,血糖控制良好,胎儿体重上升到正常范围的情况相符。

因此,妊娠期糖尿病患者更适用“一对一”的个体化营养指导与宣教。

然而绝大部分妇产科医生平素工作量大,患者就诊时间拮据。

面对庞大的妊娠期糖尿病患者群体,多是以给予相同的、不包含食物具体重量的固定餐单为主,缺乏个体性,不利于临床治疗,使得临床部分患者提前采取了药物控糖的治疗方案,增加了妊娠期糖尿病药物治疗的比例及相关不良反应,给患者带来一定程度的痛苦。

同时患者对妊娠期糖尿病营养治疗的认识度及重视度不够,影响该病的正常诊疗。

故笔者提出个体化营养治疗对妊娠期糖尿病患者具有重要意义,建议努力提高妊娠糖尿病患者对该病的认识度和重视度,及妇产科医生对妊娠期糖尿病个体化营养治疗的能力及执行力度,将有利于此类患者临床诊疗工作的开展,减少患者的痛苦。

乳清蛋白是一种由奶酪生产过程中自然形成的、
可溶性的优质蛋白质,营养价值高,生物利用率高,富
含必需氨基酸,对人体各种代谢均有积极作用[7]。

然而查阅相关资料,鲜少见到针对乳清蛋白对妊娠期糖尿病、
时间空腹血糖餐后1h餐后2h
2018.11.29 2019.2.194.57
4.97
9.99
10.10
7.08
8.70
时间2019.3.102019.3.112019.3.12
午餐后1h血糖晚餐后1h血糖6.3
6.7
5.9
7.0
6.1
7.8
2019.3.16
7.2
7.7
2019.3.17
5.8
5.2
时间BPD(cm)HC(cm)AC(cm)
2019.3.8 2019.3.178.7
9.2
31.2
32.4
31.2
33.4
FL(cm)
6.7
6.8
胎儿体重评估(g)
2553±373
3005±439
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(上接第28页)
胎儿体重的研究报道,多是关于乳清蛋白对2型糖尿病的相关研究。

王旸等[8]、冯筱青等人[9]研究发现,对2型糖
尿病患者运用乳清蛋白预进餐,可以降低其空腹血糖、餐后2h 血糖及胰岛素抵抗指数,提出乳清蛋白可以增加胰岛素敏感性,有利于血糖控制的观点,朱文艺等人[10]研究发现,采用乳清蛋白的高蛋白组进行预进餐实验,其餐后2h 血糖控制效果,可等同于采用糖尿病型营养制剂的低GI 组。

以上研究与该患者服用乳清蛋白补充后,餐后血糖控制良好的结果相一致。

考虑乳清蛋白的确有利于血糖控制,是提供给妊娠期糖尿病伴营养不良患者的首选营养补充剂。

鉴于相关研究较少,该病例可作为进一步开展乳清蛋白与妊娠糖尿病、乳清蛋白与胎儿体重等研究的参考依据,期待获得一个对妊娠期糖尿病患者有益的研究结果,以便更好地服务于临床。

综上所述,个体化营养指导对妊娠糖尿病的临床治疗效果显著,适当的乳清蛋白补充,有利于孕妇的血糖稳定、母体与胎儿的营养与健康。

[参考文献]
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017
年版)[J].中国实用内科杂志,2018(4):292-344.
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国标准出版社,2018.
[3]侯艳艳.孕期营养指导在围产期妇幼保健工作中的临床效
果[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(88):142-143.[4]马双双,陈春霞.个体化营养治疗对妊娠糖尿病的影响[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(71):29.
[5]王圣茹,朱元娣,徐洁莲.个体化营养治疗对妊娠糖尿病的
影响和意义[J].糖尿病新世界,2019,22(23):98-99.
[6]王英芬,王枸允,谢敏慧,等.孕期个体化营养指导与常规健
康指导对妊娠糖尿病孕妇的影响比较[J].中国现代医生,
2016,54(12):39-42.
[7]吴伦清,潘宇.乳清蛋白对代谢性疾病作用的研究进展[J].
中国老年学杂志,2019(17):4362-4365.
[8]王旸,黄艳红,沈旸.乳清蛋白对2型糖尿病患者胰岛功能
的影响[J].中国食物与营养,2017(7):84-86.
[9]冯筱青,黄陈,邹洁,等.乳清蛋白预进餐对2型糖尿病患者
餐后血糖的影响研究[J].中国食物与营养,2014(11):78-80.[10]朱文艺,周正海,徐静,等.两种不同营养配方预进餐对2
型糖尿病住院患者血糖影响研究[J].中国食物与营养,2016,22(1):77-80.
(收稿日期:2020-09-11)
围生儿死亡,同时高血糖会通过胎盘,对胎儿细胞的增生造成干扰,使胎儿胰岛素的分泌出现异常,临床导致巨大儿、低体重儿、新生儿低血糖等病症出现,会明显的影响母婴结局,增加剖宫产率[4]。

该次研究结果显示:在新妊娠期糖尿病患者中采用
最新临床诊断标准,能够较好地进行临床诊断,还可良好地辅助临床改善病症,改善母儿结局,在临床中的整体运用效果较好,数据显示:研究组的临床诊断率为95.12%,对比组为80.00%,研究组的临床诊断率明显大
于对比组(χ2=4.278,P =0.038<0.05);研究组羊水过多1例,妊娠期高血压2例,剖宫产2例,总发生率为12.20%,对比组羊水过多2例,妊娠期高血压5例,剖宫产6例,总发生率为32.50%(χ2=4.829,P =0.027);研究组巨大儿1例,低体重儿1例,新生儿低血糖0例,新生儿黄疸1例,总发生率为7.32%,对比组巨大儿2例,低体重儿4例,新生儿低血糖1例,新生儿黄疸3例,总发生率为25.00%(χ2
=4.699,P =0.030),围生期母儿结局均优于对
比组(P <0.05)。

在王丽珍[5]
的研究中,采用了与该文相似的研究方式,结果显示,产妇妊娠结局羊水过多5例,妊娠期高血压6例,剖宫产27例,胎膜早破7例,羊水过少3例,产后出血1例;对照组羊水过多10例,妊娠期高血压12例,剖宫产29例,胎膜早破5例,羊水过少2例,产后出血1例,两组对比差异有统计学意义(P <0.05)。

胎儿结局巨大儿5例,低体重儿1例,新生儿
低血糖1例,新生儿黄疸3例,早产儿6例,新生儿窒息1例,死胎1例;对照组巨大儿10例,低体重儿6例,新生儿低血糖5例,新生儿黄疸9例,早产儿5例,新生儿窒息3例,死胎1例,对比差异有统计学意义(P <0.05)。

综上所述,新妊娠期糖尿病诊断标准,能够有效地
提升临床诊断效率,还能有效地辅助临床治疗,减小病症对母婴健康的损害。

[参考文献]
[1]罗莉,陈莉.妊娠期糖尿病孕妇围生期母婴结局分析[J].中
国现代医生,2017,21(36):58-60.
[2]谈娟妹,祁玲娥.规范化生活管理对妊娠期糖尿病孕产妇
血糖水平及妊娠结局的影响分析[J].中国基层医药,2019,
26(2):224-226.
[3]钟小英.早期护理干预对妊娠期糖尿病妊娠结局的影响[J].
基层医学论坛,2018,22(21):62-64.
[4]苏莎,王素梅,王晨光.不同年龄层次孕妇双胎妊娠的母婴
风险分析[J].重庆医学,2019,12(11):34-35.
[5]王丽珍.新妊娠期糖尿病诊断标准与围生期母儿结局的关
系分析[J].基层医学论坛,2017,11(19):42.
(收稿日期:2020-09-13)
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