术中神经监测(IOM)之原理及应用.

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何謂誘發電位



始於1954年Dawson之運用平均加值器方法。1964年Cignaeck 與Gastaut更利用閃光(flash)之刺激發明了視覺誘發電位測量。 總而言之，EP之急速發展完全仰賴於1970年代電腦之普遍化 應用。因為感覺神經在大腦所產生的電位非常小，而且容易 與腦波混淆。電腦運用以後，這些微小的波則很容易被誘發 出來。 由外在環境的刺激，如皮膚感覺刺激、視覺刺激、聽覺刺激 等，經由個體感覺接受器接受後，在經其傳導徑路，傳至大 腦皮質，可誘發腦細胞自發性電位活動之改變。此種因外來 刺激而誘發之電位改變即稱之為誘發電位。 誘發電位之特點：1.) 由刺激至反應所產生的時間(Latency)是 固定的。2.)其反應之波形(respones-pattern)具有一定型態。
波形異常判斷

利用波形的振幅(Amplitude)和時間(Latency)來判斷。 須在術前先做一基礎波形用來當比較組。 當術中監測波形與基礎波比較時，發現以下情況須注意： 1.)振幅(Amplitude)與基礎波比較消失50%以上。 2.)時間(Latency)與基礎波比較延長15%-20%以上。 3.)波形消失。 振幅若消失50%時，即代表神經受到嚴重毀損 若時間延長時，即代表神經可能受到壓迫或是輕微毀損 波形消失，代表病人有八成術後無法自行運動
體覺誘發電位(SEP)臨床應用




可作為周邊神經、脊髓、腦幹、視丘病變之檢查與定位。 可提高多發性硬化症患者之臨床診斷率。 評估昏迷患者之預後。 鑑別功能性和器質性之感覺異常。 外科方面：可監規感覺脛路功能，減少手術之後遺症。 在術中監測可依其開刀部位不同所使用的誘發電位形式也不 相同。就骨科而言：C-spinal 監測上肢SEP或是四肢SEP ； Tspinal 監測兩側下肢； L-spinal 監測兩側下肢SEP (根據現行健 保局請費標準需有打兩根骨釘以上才可請費)。
術中神經監測(IOM)之原理及應用
春杏醫療儀器有限公司 邱文瑤 Lisa
神經功能監測系統


Behavior monitoring：Vauzelle & Stagnara 在1973年首先發 表了術中wake-up test，亦即在手術中降低麻醉深度讓病人 回復部分意識，觀察病人能否遵照指示運動上下肢，以確 定其神經功能狀態。其缺點是無法偵測到專一神經之功能， 只能大略知道運動之大體功能，而且也無法得知知覺神經 之狀態。 Intraoperative electro-neuro-monitoring ：以體覺性誘發電 位來作術中神經功能監測，在1980年左右，由日本及美國 的學者逐漸研究發展出來。Intraoperative SEP被廣泛應用 於臨床脊柱式—下肢




刺激部位：下肢之脛骨神經 (Tibial Nerve) 。 刺激位置：腳踝內側Ankle 旁邊或是下方橫跨。 刺激器極性：”+”朝心臟位 置。 頭部SEP紀錄之位置： 主要紀錄電極(Active)：頭 部中央處(Cz’)；參考電極 (Reference) ：置於額骨中央 (Fz) ；接地電極(Ground) ： 至於髮際邊線上。

影響EP訊號之干擾雜訊




來自交流電電源60Hz的電器干擾。 解決方法：開啟儀器上的Notch Filter即可消除；將刺激頻率 設定非為60的因數(如2.11或是5.13)等數字。 來自刺激所引起之病人輕微驚動或頭部肌肉之輕微收縮。 解決方法：基本上手術中因病人上麻醉，此項可不考慮。 來自其他儀器影響：電刀訊號、白光顯微鏡、保持病人體溫 儀器(熊寶寶) 。 解決方法：盡量使用獨立的電源插座，紀錄電極導線和其他 儀器管路管線避開，導線盡量綁束在一起，最後可使用儀器 上的Smooth來消除小毛波訊號。 來自麻藥影響：麻醉深度、麻藥類型、病人本身代謝速度。 解決方法：只能等麻醉深度，降低才會變好；或者使用 Propofo而避免使用iso 。 來自其他外在因素：生理食鹽水的溫度、止血棉使用。
體覺誘發電位(SEP)操作方式—上肢

刺激部位：上肢之正中神經 (Median Nerve)。 刺激位置：手腕中央處。 刺激器極性：”+”向心臟位置。 頭部SEP之紀錄位置： 主要紀錄電極(Active)：頭頂對 側相當於感覺皮質處(C3’或 C4’)；參考電極(Reference) ： 置於額骨中央(Fz) ；接地電極 (Ground) ：至於髮際邊線上。
國際10-20 Electrode Place System


簡稱為10-20制度 10-20制度下，F代表額區，C代表中央區，P代表頂 區，T代表顳區，O代表枕區，Fp代表額區前端， Sp代表蝶骨，naso代表鼻咽。Fpz、Fz 、Cz 、Pz 、 Oz分別代表頭部各區之中線原點。 各區英文字母之後所加上之阿拉伯數字，偶數者代 表右邊，奇數者代表左邊。
Trouble Shooting




當監測期間，波形忽然不見時，該如何處理? 解決方法：先檢查頭部紀錄電極是否脫落或阻抗值是否有達到 設定標準，麻醉深度是否有改變，刺激器工作是否正常。 發現波形相反時，該如何處理? 解決方法：誘發電位乃是屬於一種電性活動，而每個人的電性 活動皆不相同，屬於正常現象，可以使用儀器上“Invert”功能 將波形倒轉回來；或者有可能紀錄電極導線接反而引起的。 發現刺激器電量數字畫面一值在閃爍時，該如何處理? 解決方法：刺激器是否鬆脫，棉球是否乾燥，換一條刺激器試 試看。 發現電極組抗值一直無法到達所設定的標準時，該如何處理? 解決方法：請更換電極連接導線和電極，換一組新的，如果還 不行，請通知我們。
國際10-20 Electrode Place System測量



頭部縱線以鼻跟和枕骨隆突之間作為劃分，將兩位置間的 全部距離定為10%、20%、20%、20%、20%、10%共6個 部分（5個電極配置點），名稱依序為Fpz、Fz、Cz、Pz、 和Oz(如圖A)。 頭部周線以鼻跟和枕骨隆突之間作為劃分，分為左半部與 右半部周線。將兩位置間的全部距離各定為10%、20%、 20%、20%、20%、10%共6個部分（5個電極配置點），以 右半部來看從鼻跟至枕骨隆突間的5個電極配置點依序為 Fp2、F8、T4、T6、和O2，左半部則依序為F p1、F7、T3、 T5、和O1（如圖B） 。 頭部橫線以左右兩耳的耳前點(pre-auricular)之間作為劃分， 將兩位置間的全部距離定為10%、20%、20%、20%、20%、 10%共6個部分，由左而右名稱依序為T3、C3、Cz、C4、 和T4（如圖C）。
體覺誘發電位反應波形




在神經醫學上，基線以上 的區域為Negative (N)；基 線以下的區域為Positive (P) 。 英文後面的阿拉伯數字則 表示波形所出現的時間點 (Latency)。 右上圖為SEP刺激部位為 上肢時，在頭部紀錄點所 收到的特定波形。 右下圖為SEP刺激部位為 下肢時，在頭部紀錄點所 收到的特定波形(W形狀) 。
體覺誘發電位(Somatosensory evoked Potential)




原理為電氣刺激周邊神經時，在其感覺訊息傳入中樞神經 之路徑及頭部都能紀錄到電氣活動之變化。 理論上，所有感覺神經皆可被刺激而產生SEP ，但臨床上 較常用來作檢查的是：上肢的正中(Median)或尺骨(Ulnar) 神經與下肢的腓骨(Peroneal)或脛骨(Tibial)神經。 電氣刺激：期間為0.1~0.2ms的方形直流電。 刺激頻率為每秒2.13至5.13次。 刺激強度通常調整至足以引起該神經所支配的 肌肉產生輕微顫動。 在術中刺激強度約使用20~30mA 。 傳導路徑：神經受刺激後所產生之傳入訊息，經脊神經跟 進入脊髓之背索(dorsal column) ，經薄束及楔狀束到延髓 之薄核及楔狀核，交換到第二個神經細胞後，再經腦幹傳 到視丘，感覺皮質及其他大腦皮質。