正性肌力药物概述

“SURVIVE” 结果
尽管左西孟坦组较多巴胺组明显降低BNP水平，左西孟坦并未显著减 少180天内全因死亡率、未显著影响任何一个次要临床事件
1、“SURVIVE”随机试验 2、左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的比较 3、meta-analysis 4、小型单中心研究-晚期心力衰竭病人间歇性左 西 孟坦输注对心功能影响
European Heart Journal (2013) 34, 1481–1488
非洋地黄类正性肌力药物
左西孟坦、米力农、多巴胺比较
INDIAN PEDIATRICSVOLUME 46__JULY 17,
非洋地黄类正性肌力药

多巴胺及多巴酚丁胺是20世纪70年代中期开发并应
用于临床治疗心力衰竭的药物，为静脉用药
Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415
Forest plot for the risk of mortality in the cardiac surgery setting
和多巴胺相比，左西孟坦在整个人群中提高获益，也在行心 脏手术及缺血性心力衰竭子亚人群中提高获益
arrhythmic effects（Int J Clin Pract. 2010 Jul;64(8):1148-54
）
Dosage and administration of Levosimendan
HF 病 人 首 先 The usual dosage of intravenous levosimendan used in clinical trials of patients with heart failure is 6 to 12 μg/kg loading dose over 10 minutes followed by 0.05 to 0.2 μg/kg/min as a continuous infusion.
superior to other inotropic drug
Not increased incidence of myocardial ischemia and arrhythmias,
has no effect on overall mortality, cardiovascular mortality, length of stay, or readmission rates for heart failure in hospitalized patients with clinical decompensation.
Patients receiving beta blockers who need inotropic therapy should be preferably treated with PDE inhibitors or levosimendan,which do not interact directly with beta adrenergic receptors
正性肌力药物临床应用
正性肌力药
洋地黄类 非洋地黄类
地高辛
增
加
磷酸二醋酶 Ca+
抑制剂
浓
拟交感胺类 度
左西孟坦
增加 Ca+敏 感性
洋地黄类正性肌力药物
洋地黄类药物的历史
自从18世纪末，英格兰医师、植物学家w ·威瑟灵论述洋地黄 的药理特性后，洋地黄作为治疗心力衰竭药物已有二百余年历 史
由于洋地黄甙类药物具有治疗量与中毒量相差不大、长效制剂 中毒的危险性高、临床处理困难，长效洋地黄药物已被中、短 效药物替代
地高辛可明显缓解心力衰竭患者的临床症状，减少再住院率， 提高运动耐量，增加心排血量，并不增加病死率。
洋地黄作用机制新认识
抑制心肌细胞膜Na+ ／K+_ATP酶 抑制非心肌组织Na +／N+_ATP酶 影响心肌细胞电生理特性 通过自主神经系统作用于心肌
洋地黄使用方法及临床常见问题
磷酸二酯酶抑制剂短期应用可改善心力衰竭症状，但大规 模前瞻性研究证明，长期应用米力农可增加慢性心力衰竭 患者病死率。因此，此类药物仅限于短期应用
非洋地黄类—左西孟坦
概述
2003年，瑞典首次批准左西孟坦用于急性心力衰竭(AHF) 治疗
2008年，ESC指南推荐左西孟坦用于AHF治疗
左西孟坦是第一个和安慰剂对比对病人生存时间有积极意 义的正性肌力药物
有证据表明左西孟坦 有抗炎、抗凋亡特性，从而防止心脏毒性，并 有助于积极的血流动力学反应，可能还有抗心律失常作用there are evidences that levosimendan has additional anti-inflammatory and anti-apoptotic properties that prevent cardiac toxicity and contributes to positive hemodynamic response of the drug. levosimendan might have anti-
All-Cause M.ortality Rates by Serum Kaplan-Meier Survival Analysis for
Digoxin Concentration Groups
All-Cause Mortality
JAMA. February 19，2003;289(7):871-878
左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的比较
Can J Cardiol Vol 25 No 10 October 2009
左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的比较
Can J Cardiol Vol 25 No 10 October 2009
结果
左西孟坦与多巴胺都可改善失代偿性心力衰竭病 人左室收缩功能，然而左西孟坦较多巴胺更显著改善神经 激素激活，同时改善左室舒张功能及左房功能
关于左西孟坦临床研究
1、“SURVIVE”随机试验
2、左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的 比较
3、meta-analysis
4、小型单中心研究-晚期心力衰竭病人间歇 性左 西孟坦输注对心功能影响
The SURVIVE Randomized Trial
JAMA. 2007;297(17):1883-1891
1、“SURVIVE”随机试验 2、左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的比较 3、meta-analysis 4、小型单中心研究-晚期心力衰竭病人间歇性左西 孟坦输注对心功能影响
Forest plot for the risk of mortality in the overall population
Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415
服用地高辛组全
因死亡率高于未
服 用 组 41% ， All-
cause mortality
was 41% higher
in patients on
digoxin. This
effect
was
consistent
across all HF
strata.
“AFFIRM”结果
不论性别，不论有无心力衰竭，在所有房 颤病人，经校正过临 床特征及并存病，地高辛与全因死亡率升高明显相关, 地高辛在房颤 病人中地位是否要重新审视
The inclusion of this additional therapy in the therapeutic armamentarium in CHF should be carefully reviewed, and the expected clinical benefit and cost to patients and the health care system.
传统的“洋地黄化”用法由于中毒率高达6O%已不再应用 目前常用维持量和负荷量方法。
目前观点认为，洋地黄疗效与剂量相关，剂量与中毒相关， 中毒与死亡相关。研究表明： 地高辛对心室功能和神经 激活的有益作用出现在较低血清地高辛水平
片面理解相对禁忌导致洋地黄应用不足
对适应证认识不足导致洋地黄治疗范围扩大
European Heart Journal (2013) 34, 1481–1488
Kaplan–Meier curves for all-cause mortality based on digoxin use at baseline.
European Heart Journal (2013) 34, 1481– 1488

多巴胺最为广泛应用难治性心力衰竭患者，然而有
证据表明它能增加心律失常及副反应发生率，因此限制它
的Байду номын сангаас规应用
非洋地黄类正性肌力药
米力农在抗急性心力衰竭方面具有起效较快，改善症状明 显等优点，但它不能降低(甚至增加)心力衰竭的死亡率 ； 在心血管方面具有降低血压及抗心律失常等作用，但用于 心功能不全的病人有诱发致死性心律失常的可能
结果
较高地高辛浓度与病死率增高有关，对于心力衰 竭LVEF 45%或更低有效的地高辛浓度最佳在0.5 to 0.8 ng/mL，较低地高辛浓度可从神经激素方 面获益，并获得与正性肌力药相关最小风险
“AFFIRM”研究--服用地高辛人群死亡率增高
Number of patients on digoxin vs. not on digoxin at critical times of the study.
然而左西孟坦还未被美国FDA批准
作用机制
第一点是钙离子敏感作用。该药与肌钙蛋白结合的特点为 钙依赖式
激活ATP敏感钾通道，促进ATP依赖的钾通道的开放，作用 于血管平滑肌，引起血管扩张；作用于心肌细胞，有潜在 保护心肌细胞的作用
作用机制新认识
无符合剂量下，左西孟坦能够提高AHF NYHA class 及左室功能， therapy, without loading dose, improves NYHA class and ventricular function in patients with acute HF; we believe that these prolonged hemodynamic effects are due to active metabolities of L. (Cardiol J 2011; 18, 5: 532–537)
issues need attention
Levosimendan is well tolerated, with most adverse
events (e.g., headache, hypotension) being doserelated
and arising from the vasodilatory actions of the drug. In order to avoid undue hypotension it may be prudent to temporarily stop milrinone and other vasodilators when administering this drug
忽视洋地黄中毒高危人群及不同病理状态的剂量调整
忽视药物相互作用
关于洋地黄2项临床研究
“AFFIRM”研究
Association of Serum Digoxin Concentration and Outcomes in Patients With Heart Failure
JAMA. February 19，2003;289(7):871-878
Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415
Forest plot for the risk of mortality in the studies including some patients with ischemic HF