冠心病病例及治疗方案

一、病例介绍
患者基本信息：
患者，男，58岁，汉族，已婚，工人，居住于我国北方某城市。

主诉：
患者于1周前开始出现胸骨后疼痛，疼痛性质为压迫感，持续约2-3分钟，休息后可缓解。

伴有心悸、气短，活动后症状加重。

患者自述疼痛程度为轻度至中度，无放射痛，无恶心、呕吐，无大汗淋漓。

现病史：
患者1周前无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴有心悸、气短。

患者曾在当地医院就诊，诊断为“冠心病”。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。

既往史：
患者有高血压病史10年，长期服用降压药物；有高脂血症病史5年，长期服用调
脂药物；无糖尿病史。

个人史：
吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每日约半斤；无药物过敏史。

家族史：
父亲因冠心病去世，母亲有高血压病史。

体格检查：
血压：150/90mmHg，心率：80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：
1. 心电图：V1-V3导联ST段压低，T波倒置。

2. 心肌酶谱：CK-MB 40U/L，肌钙蛋白0.2ng/ml。

3. 血脂：总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇
4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

4. 血常规、肝肾功能、血糖等指标正常。

二、诊断
根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：
1. 冠心病（稳定型心绞痛）
2. 高血压病（2级，很高危）
3. 高脂血症
三、治疗方案
1. 药物治疗
- 抗血小板聚集：阿司匹林（100mg，每日1次）
- 抗凝治疗：华法林（初始剂量3mg，每日1次，根据INR调整剂量） - 抗心肌缺血：硝酸甘油（0.5mg，舌下含服，必要时）
- β受体阻滞剂：美托洛尔（25mg，每日2次）
- 钙通道阻滞剂：硝苯地平（10mg，每日3次）
- 调脂药物：他汀类（阿托伐他汀钙片，20mg，每日1次）
- 降压药物：ACEI类（洛汀新，10mg，每日1次）
2. 生活方式干预
- 限盐：每日食盐摄入量不超过6g
- 控制体重：保持理想体重
- 戒烟限酒：戒烟，每日饮酒量不超过1两
- 适量运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动
- 心理调节：保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑
3. 定期随访
- 每月复查血压、血脂、血糖等指标
- 每3个月复查心电图、心肌酶谱、肝肾功能等指标
- 每6个月复查冠状动脉CT或冠状动脉造影，评估冠状动脉狭窄程度
4. 健康教育
- 患者需了解冠心病的病因、症状、并发症及治疗方法
- 患者需掌握自我管理方法，如药物服用、饮食控制、运动锻炼等
- 患者需了解冠状动脉介入手术和冠状动脉旁路移植手术的适应症和禁忌症
四、预后
患者通过积极的药物治疗、生活方式干预和定期随访，病情可以得到有效控制。

大部分患者预后良好，但仍需注意以下几点：
1. 持续控制血压、血脂、血糖等指标
2. 严格戒烟限酒
3. 保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑
4. 定期复查，及时发现并处理并发症
总之，冠心病是一种严重的心血管疾病，患者需积极配合医生进行治疗，保持良好的生活习惯，才能降低疾病复发风险，提高生活质量。