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刑事附带民事起诉状范本(自诉案件用)
刑事附带民事起诉状
一、格式
自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式) 被告人：(同上)
案由：(罪名)
诉讼请求： 1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任：
2 、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实与理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。

)
证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址：
此致
*** 人民法院
自诉人：
年月日
附：本诉状副本份
二、说明
1. 刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。