三级医院评审阶段总结与反思共享

数据和信息两者关系

数据和信息两者是相对的概念：
数据2 数据3
数据1
处理解释1
信息1
处理解释2
信息2

在不同的管理层次中，低层次用的信息是高层 次的数据。因此，在管理信息系统中，信息由 低向高传递过程也是信息不断综合提炼的过程。
管理过程与信息利用

管理过程与信息利用：
收集数据 对象 信息加工与分析 执行 决策 制定实施计划目标

天津市三级医院评审工作
5家三级甲等综合医院，参加评审员75人次，涉 及评审员33人，其中原专家库人员23人，新增 一部分新近退下来的医院管理者等10人。 正值夏日酷暑，时间紧、任务重、要求高、工 作非常辛苦，既是脑力劳动，又是体力劳动。 严守“十不准”，严格按照标准评价。 比较圆满的五家医院评审，为我市下一步各级 各类医院评审开了个好头，积累了宝贵经验。

主要问题-消防安全
消防安全 6．8．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器 材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6．8．7．1消防安全管理（10项要求）。（★） 《医疗机构基础设施消防安全规范》（卫办发2006）16号 《医疗机构消防安全管理标准》WS 308-2009实施日期2009-12-1 1、消防安全管理制度、岗位职责、消防安全教育、和应急预案。 2、月检查、年度检查、季节性检查、专项检查---记录 3、消防通道通畅、防火器材（灭火器、消防栓）完好 4、消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 5、消防演练 W：---安全教育培训知晓率？巡检记录不全、检查评估？器材完好率？ 演练可操作性、可及性？
医院质量安全委员会 质量管理三级组织结构图
医院质量 管理 委员会 医院安全 管理 委员会 医院感染 管理 委员会 学术 委员会 医院病案 管理 委员会 医院药事 管理 委员会 医院输血 设备与物 医院伦理 管理 资管理 委员会 委员会 委员会

各职能部门

科室质量控制小组3－5人
组
医院质量管理

应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训可及性、 演练方案合理性、存在问题归因分析和持续改进。
脆弱性分析表
危险事件 得分 可能性 发生概率 0=未知 1=低 2=中 3=高 1 1 1 1 1 0 1 0.8 1 1 1 1 1 0.9 人员伤害 0=未知 1=低 2=中 3=高 1 1 1 1 1 3 3 2 3 1 1 1 1.5 1.5 财产损失 0=未知 1=低 2=中 3=高 1 1 1 1 1 3 3 2 1 1 0 1 0.8 1.3 严重性（损失——防范） 服务影响 应急准备 内部反应 0=未知 0=未知 0=未知 1=低 1=高 1=高 2=中 2=中 2=中 3=高 3=低/无 3=低/无 2 2 2 1 1 1 3 1.5 3 3 3 1 2.5 2 2 2 2 1 2 0 1 1 1 1 1 1 1 1.3 2 2 2 1 2 1 1 1.3 1 1 1 1 1 1.4 外部反应 0=未知 1=高 2=中 3=低/无 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1.5 1.5 相对风险 0-100%
非预期重返手术室或ICU
严重的术后并发症 药品管理 放射源过度照射或放射性物质沾染
医务部
医务部 医务部 /后勤部
用药错误；严重药物过敏反应
Ⅰ、Ⅱ类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批 量损毁
医务部 /药剂科
医务部 /药剂科
护理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理
用血管理 感染管理
跌倒/跌落、压疮、管道脱落、输液反应
输血反应 职业暴露事件
——系统、控制、信息 系统问题

资源

人力、物资、设备
流程、制度、职责、规范 组织或者领导

数据与信息
数据与信息：
数据→处理→解释→信息
数据和信息有不同含义。 信息系统的活动首先是收集数据、处理数据。 数据不等于信息，信息是对数据的解释。可以 说信息是通过加工以后，并对客观世界产生影 响的数据。

评审申请书---医院运行基本指标
医院运行基本指标？重点疾病及重点手术质量控制指标？不良事件监测指标？
指标 1 2 出院患者人次 手术患者人次 2010年 2011年 2012年
3
4 5 6
住院总死亡率
手术患者住院死亡率 恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率 总重返手术室发生率
7
8 9 10
住院患者压疮发生率
择期手术患者肺部感染（肺炎）发生率 出院患者住院日（中位数） 住院费用（中位数）
质量管理持续改进（工具）
手术患者围手术期住院死亡鱼骨图
环 法 死亡率 升高 料 机 人
进行5个方面原因分析，并进行归纳整理
人：操作者、服务者、家属 机：设施、设备、消防 料：耗材、药品、血液 法：制度、常规、指南 环：环境
严重度分级 数周一次 一年数次
严重程度
严重 1 1 1 1 2 较严重 1 1 2 2 3 中等 2 2 2 3 3 较轻微 3 3 3 4 4 轻微 3 4 4 4 4
发生 频率
1-2年一次 2-5年一次 五年以上一次
2011年不良事件SAC评分
2011年不良事件SAC分级统计
50 40 30 20 10 0
住院患者压疮发生率
住院患者压疮发生率
0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 2010年 2011年 2012年
出院患者压疮发生 率（%） 基准值（%）
主要问题-妥善处理医疗安全事件
妥善处理医疗安全（不良）事件（第三章 第九节）（3 条 3款 24项要求） 3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工 作流程。（★） 3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不 良）事件报告系统》网上自愿报告活动。 3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医 疗安全管理。 报告制度与流程；教育培训；制定部门统一收集、核查、 上报；分析、防范措施；网络直报系统及数据库；非惩 罚制度—激励机制 W---医疗安全（不良）事件定义？制度、流程？统一收集、 核查、上报？归类分析、改进？重大不安全事件进行根 本原因分析？
自然灾害 地震 洪水 小 计 人为危险 甲类传染病 交通事故 炸弹威胁 火灾 小 计 技术危险 医用气体中 断 信息瘫痪 电力故障 抢救设备故 障 小 计 合 计
19% 19% 19% 5% 2% 10% 10% 7% 20% 2% 20% 0 11% 12%
主要问题-应急管理
应急管理：（5条、7款、53项要求） 1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。 服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共 卫生事件防控工作。 1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥 系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应 急预案，提高快速反应能力。（★） 1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件 及应对策略。（★） 1．4．3．2编制各类应急预案。（★） 1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医 院的整体应急能力。 1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。

主要问题


医疗质量管理： 13处提到全面质量管理。 19处提到使用管理工具。 290处提到持续质量改进。 强调管理坚持发展、动态、变化思维方式。 用质量管理工具发现问题，持续改进。 侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性。
W——管理部门职责不清、目标不明确、工具应用不规 范、基线数据不完整、监管不到位、改进措施可操作性 不强、效果评估不及时。
护理部
医务部 /检验科 感染科
设备管理
行政管理
大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障
婴幼儿院内走失 自杀事件
医务部 /设备部
护理部/后勤部 后勤部
不良事件严重程度评估法则

医院的不良事件采用国际Severity Assessment Code (SAC)分级统计，按照发生 频率和严重程度将不良事件分为4级

医疗质量安全管理

特别是医疗纠纷、患者安全的案例分析。 C：基本做到的 B：主管部门履行监管职责，有定期监管 检查，并有分析、反馈和改进措施。 A：符合“B”并持续改进有成效。 医疗质量管理---基线资料、目标、检测 数据、评价、改进措施、效果

第七章 日常统计学评价
第一节 医院运行基本监测指标 第二节 住院患者医疗质量与安全检测指标（18个重点 病种---总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、 平均住院日与平均住院费用、18类重点手术---手术总 例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日 与平均住院费用、麻醉、手术并发症与患者安全指标） 第三节 单病种质量指标---（急性心肌梗死、急性心力 衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋膝关节置换术、冠 状动脉旁路移植术） 第四节 重症医学（ICU）质量检测指标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量检测指标
脆弱性分析工具


常用的工具： 脆弱性分析---KAISER模型 一个excel表，其由介绍自然灾害、技术类事故、人员 类伤害、有害物质（危险品）和总结六个工作表组成。 脆弱性分析---风险评估矩阵 风险评估矩阵包含7个方面： 1、发生概率 4、服务影响 7、外部支持 2、人员伤害 5、应急准备 3、财产损失 6、内部响应

医疗安全（不良）事件

医疗安全（不良）事件定义：是指临床诊疗活 动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引 发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的 正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告 系统”根据级别将不良事件分为“警告事件”、 “不良事件”、“未造成后果事件”、“隐患 事件”四种情况。
41 33 19 2 1级 2级 3级 4级
主要问题-应急管理


W： 无完备的应急相应机制、应急演练或应急实践总结分析？ 应急指挥系统的效能评价？ 灾害脆弱性分析？ 对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系 统分析不够。应对的重点进行调整，相应预案进行修订， 再开展再培训教育？ 总体预案和部门预案？ 应急培训和演练？ 库存的应急储备物资包括有适量的药品器材、生命复苏 设备、消毒药品器材与防护用品、有水与食物的储备？

不良事件等级划分

不良事件等级划分
医疗不良时间SH9分类法---4个级别：

Ⅰ级：有过错事实并且造成后果的事件 Ⅱ级：无过错事实但造成了后果的事件 Ⅲ级：有过错事实但未造成后果的事件 Ⅳ级：无过错事实也未造成后果的事件
主要不良事件分类
分类 医疗管理 内容 麻醉意外等其他医疗意外事件 严重的手术前后诊断不符 负责部门 医务部 /麻醉科 医务部
严重药物过敏反应医务部药剂科类精神药品麻醉药品剧毒药品丢失药品成批量损毁医务部药剂科护理管理跌倒跌落压疮管道脱落输液反应护理部用血管理输血反应医务部检验科感染管理职业暴露事件感染科设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障医务部设备部行政管理婴幼儿院内走失护理部后勤部自杀事件后勤部2021327chenli22医院的不良事件采用国际severityassessmentcodesac分级统计按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级严重度分级严重程度严重较严重中等较轻微轻微发生频率数周一次不良事件严重程度评估法则2021327chenli232011年不良事件sac评分19334110203040502011年不良事件sac分级统计2021327chenli24主要问题应急管理对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析不够

质量管理核心——质量指标的评价——水 平的体现。 信息化建设——质量监管评价的重要手段。 病历首页——信息来源的基础——DRGs 病历首页内容完整性、正确性——编码员

质量管理组织架构

院长是医院质量管理的 第一责任人 三级质量管理构架 决策层：医院各管理委 员会 管理层：职能科室 执行层：科室质量管理
1、质量管理体系是否健全-是否有院、科两级 质量管理体系，院领导、职能部门、科室三个 层面（决策、机制、执行）管理职能明确。 2、诊疗技术、各类人员准入、授权与动态管理 是否到位。 3、质量管理方式是否科学-信息数据收集、分 析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及 可持续性。 4、质量管理效果是否有效-局部、整体的可持 续性。
三级医院评审阶段 总结与反思共享
天津市三级医院评审工作
自2013年6月13日开始至8月9日，5家三级甲等综合 医院。 评审流程参照国家医院评审项目办组织方法进行， 时间由三天半缩短为三天，提前半天进行评审前共 识会，内容涉及条款的梳理、研读医院申报资料、 设计评审路线和评价的重点、培训评审的相关要求。 严格按照“评审标准实施细则2011年版”636款要求 进行现场评价。其中综合管理组213款、医疗药事组 221款、护理感染组203款，每组5个评审员。
管理过程：信息输入→转换→输出，经过反馈， 修正制定新的决策，不断循环往复，直至实现 预期目标的过程。 在这一过程中，每一个循环的持续时间，反映 管理工作的效率

医疗质量安全管理
医疗质量控制、安全管理的目标与切入点： 平均住院日、总费用、药品费用（重点是 抗菌药物使用情况）、疗效评价（手术与 介入操作）、围手术期管理与手术分级管 理、适应症选择、30日内再住院率、再手 术率、并发症与合并症、麻醉操作、医院 感染、病历质量、急危重症管理、医疗护 理缺陷与纠纷、患者满意度等。