心肌细胞膜电位(静息电位)膜电位变化(动作电位)

3、延长APD和ERP：对钾通道和钙通道均有一
定的抑制作用，抑制3期K＋外流和2相Ca2+内流， 延长复极化过程，延长APD和ERP，尤其是ERP。 某些浦肯耶纤维病变时ERP缩短，造成临 近细胞复极不一致而形成折返。奎尼丁可延 长ERP使临近细胞的ERP趋于一致消除折返。
4、抗胆碱作用和α 受体阻断作用 使外周血管舒张,血压下降而反射性 兴奋交感神经。
传导速度
0相上升速率
度0 相 上 升 速
V/s
600
静息电位 水平负值
300
-100mv
-75mv
-50mv
静息电位水平
膜反应曲线
七、有效不应期
APD: 动作电位0相至3相的时程。 ERP：在动作电位时程中，从0 相到3相有一段时期，心肌细胞 对外界任何刺激全无反应，或只 有局部反应，不能产生扩布性兴 奋，引起动作电位，这段时间为 有效不应期。
ⅠB类钠通道阻滞药
⑴轻度阻滞钠通道，轻度抑制4相Na＋内流 及促进K+外流，降低自律性，对传导的 影响较轻；促进K+外流，缩短APD，相对 延长ERP，有膜稳定作用或局麻作用。 ⑵多属窄谱抗心律失常药
⑶主治室性心律失常
⑷药物：利多卡因、苯妥英钠等
利多卡因（lidocaine）
[体内过程]
1.首关效应大，故不宜口服给药，需静脉滴注。 2.消除与心输出量和肝血流量有关，与β 受体 阻断药合用，对心衰或肝功不全者，应注意 剂量及静滴速度。
2.对原有传导阻碍或心动过缓者，偶见传导阻
滞或窦性停搏。 相似的药物还有：美西律、妥卡尼 美西律：对利多卡因治疗无效的患者，仍有效。 妥卡尼：口服吸收完全。
苯妥英钠（phenytoin sodium）
[药理作用] 促进K+外流，增加最大舒张电位，降低浦 肯耶纤维自律性 缩短房室结、浦肯耶纤维的APD,相对延长 ERP
快反应自律细胞
（浦肯野纤维）动作电位
慢反应细胞动作电位
四、影响心肌细胞兴奋性的因素 ---工作细胞
• 细胞膜静息电位的大小
• 阈电位水平 • Na+通道的状态
阈电位 静息电位
五、影响心肌细胞自律性的因素
• 最大除极电位的水平
• 阈电位水平 • 4期自动除极的速度
阈电位
最大除极电位
六、影响心肌细胞传导性的因素
非自律细胞收缩性二心肌细胞的分类无自律性有兴奋性有传导性心肌细胞心房肌心室肌快反应细胞自律细胞浦肯耶细胞窦房结房室结自律性无收缩性有兴奋性有传导性慢反应细胞三动作电位三动作电位55个时相个时相cca22100ms0mv012344membrancekchannelcurrentspumpexchangerkca2nanaoutsidenainside90mv工作细胞动作电位快反应非自律细胞naca2outside0mvna80mv01234ca2窦房结动作电位快反应自律细胞浦肯野纤维动作电位membrancekchannelcurrentsinside慢反应细胞动作电位四影响心肌细胞兴奋性的因素四影响心肌细胞兴奋性的因素工作细胞工作细胞?细胞膜静息电位的大小?阈电位水平?na通道的状态?na通道的状态静息电位阈电位五影响心肌细胞自律性的因素五影响心肌细胞自律性的因素?最大除极电位的水平?阈电位水平?4期自动除极的速度?4期自动除极的速度阈电位最大除极电位六影响心肌细胞传导性的因素六影响心肌细胞传导性的因素0相上升速度600vs0相上升速率传导速度静息电位水平负值静息电位水平100mv75mv50mv300膜反应曲线七有效不应期七有效不应期erp
单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑 动；多个微型折返—颤动。
折返激动（reentry）发生机制
正常心肌
单向传导阻滞
折返形成
19
(二)冲动传导异常——折返形成
折返激动：指一个冲动沿着环行通路传导返 回到其起源的部位，并可再次激动原已兴奋 过的心肌而继续向前传播的现象。
病理条件下心肌细胞传导功能障碍或相邻心 肌细胞有效不应期的不一致，均易形成折返 激动。
丙吡胺（disopyramide）
[药理作用] 对钠通道的作用较弱，故降低自律性，减 慢传导方面较弱。 对K+和Ca2+通道的作用较强，故延长ERP， 抑制兴奋性方面较强。 [临床应用] 适用于室上性和室性早搏，阵发性心动过 速、心房颤动、心房扑动、室上性心动过 速。 [不良反应] 具有抗胆碱作用，故有阿托品样不良反
（2）对室性心律失常作用较强。
（3）药物：普罗帕酮、氟卡尼等。
Ⅱ类 β受体阻断药
(1)机制：阻断心脏β受体，对抗儿茶酚胺 对心脏的作用，降低窦房结和房室结和传 导组织的自律性，减慢传导，延长ERP、 APD。 (2)主治：房室结折返形成的心律失常或交 感神经功能增强有关的心律失常
(3)药物：普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、 美多洛尔、噻吗洛尔等
阈电位水平下移或最大复极电位上移 原因：电解质紊乱、心肌缺血缺氧等；
②后除极： 某些情况下，心肌细胞在一个动作电位后
继0相除极后发生的除极。分为：
早后除极 迟后除极
发生在2相或3相中， 由于Ca2+内流增多
发生在4相早期， 由于Na+内流所致
药物降低自律性
抑制自律细胞4相Na+ 或Ca2+内流，使4
单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑 动；多个微型折返—颤动。
药物消除折返
加快传导：消除单向传导阻滞。如苯妥英 钠、利多卡因促进K+外流，增加静息电位， 使0相除极和传导速率加快。 减慢传导：变单向传导阻滞为双向传导阻 滞。如奎尼丁抑制Na+内流，使0相除极和 传导速率减慢。 延长或相对延长有效不应期：使冲动落 入有效不应期而减少折返或使邻近细胞不 均一的ERP趋向均一。
无明显的阻断抗胆碱能和阻断受体作用，
兼具有局麻作用。
[临床应用]
对室性、室上性心律失常均有效，注射适 用于利多卡因治疗无效的室性心动过速。
[不良反应]
较奎尼丁少且轻。
1、过敏反应：较常见，皮疹、药热，粒 细胞减少。严重者可见“系统性红斑狼 疮综合征”。 2、中毒剂量时，可致各种心律失常。 3、静注给药，可致低血压。
[体内过程]
1.起效迅速，作用持续6h。
2.心肌浓度比血内浓度高10倍。
3.肝代谢产物仍有活性，主要经肾排泄低自律性：减慢Na+内流，使自律性 降低。对心房肌和浦肯野纤维的作用较强, 从而抑制心房异位起搏点，对窦房结影响 小。
2、减慢传导速度：可抑制0相Na+内流，降 低心房肌、心室肌和浦肯野纤维O相除极 的速度和幅度，减慢传导。使病理状态下 的单向传导阻滞变为双向传导阻滞，消除
加快低钾状态时的0相上升速率，加速传
导，改善被强心苷抑制的房室传导。
苯妥英钠
[临床应用] 治疗室性心律失常的效果优于室上性心律 失常，洋地黄类中毒引起的快速型室性心 律失常首选，能改善被强心苷抑制的房室 传导。 [不良反应]静注大剂量可引起低血压、心动 过缓及房室传导阻滞。
ⅠC类钠通道阻滞药
ERP/APD越大，较多冲动落入 ERP,不易发生快速型心律失常。
APD:动作电位时程 ERP:有效不应期 ARP:绝对不应期
心律失常的发生机制 及抗心律失常药物作用机制
(一)冲动形成异常 －自律性增高
降低心肌自律性
(二)冲动传导异常 －折返形成
消除折返
(一)冲动形成异常——自律性增高
①自律机制改变： 4相自动去极化速率↑
代表药物：维拉帕米、地尔硫卓
ⅠA类钠通道阻滞药
（1）适度阻滞钠通道，抑制4相Na+内流，降低 自 律性；降低0相上升速率，减慢传导；不同程 度地抑制心肌细胞膜K+和Ca2+的通透性，延长 复极 过程（APD、ERP），有膜稳定作用。 （2）多属广谱抗心律失常药，对室上性心律失 常的疗效较好。
奎尼丁（quinidine）
概述
基础
心肌细胞膜电位（静息电位）
始动因素
膜电位变化（动作电位）
兴奋传导 兴奋-收缩藕联 泵血功能
心律失常（arrhythmia)
心肌细胞膜电位变化的异常导致心动节 律或频率改变，发生心动过速、过缓或 心律不齐，统称为心律失常。
心律失常分类
缓慢型(<60次/分)
窦性心动过缓 房室传导阻滞 治疗药物 阿托品 异丙肾上腺素
[药理作用]
具有对心室肌高选择性，对心房几乎无作 用。 l、降低自律性:选择性作用于心室内浦肯野纤 维，减少4相Na＋内流，促进K＋外流，降低 自律性。升高心室肌阈电位。治疗量对正常 窦房结无明显影响。 2、缩短APD和相对延长ERP：促进K＋外流，使 ERP/APD比值增加。
3、改变病变区传导：治疗量对正常心肌传 导无影响。在缺血区抑制0相Na＋内流， 减慢传导，使单向阻滞转为双向阻滞， 消除折返；对低血钾或心肌细胞损伤时 则促进K＋外流，加快传导，消除折返。
折返激动（reentry）发生机制
正常心肌
单向传导阻滞
折返形成
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药物消除折返
加快传导：消除单向传导阻滞。如苯妥英 钠、利多卡因促进K+外流，增加静息电位， 使0相除极和传导速率加快。 减慢传导：变单向传导阻滞为双向传导阻 滞。如奎尼丁抑制Na+内流，使0相除极和 传导速率减慢。 延长或相对延长有效不应期：使冲动落 入有效不应期而减少折返或使邻近细胞不 均一的ERP趋向均一。
Ca2+ Na+
inside
K+ Channel currents
K+
Pump
Ca2+
Exchanger
工作细胞动作电位（快反应非自律细胞）
1
0mV 0 -80mV Outside
2
Ca2+
3
Ca2+ Na+
4
Na+
窦房结动作电位
inside
K+ Channel currents
Membrance
[临床应用]
广谱抗心律失常药。常用于治疗房颤、房 扑、室上性和室性心动过速。 不良反应大，不作为首选药物。
[不良反应] 1、胃肠道反应：腹泻最常见。 2、心血管反应
①低血压： Ca2+内流受阻使心肌收缩力减弱， 阻断α 受体，扩张血管，血压下降。故不宜静 脉给药.
②心律失常：有效浓度内即可减慢传导，引起心 动过缓。中毒浓度可引起严重心动过缓或停搏， 也可引起室性心动过速或室颤。
快速型(>100次/分）
房性早搏 阵发性室上性心动过速 心房纤颤、心房扑动 室性早搏、室性心动过速 心室纤颤
第一节 正常心肌电生理
一、心肌的生理特性
自律性： 自律性细胞可自动除极而发生节
律性兴奋。
兴奋性： 心肌细胞受到刺激后，发生除极和复
极，形成动作电位。自律细胞可自动 的产生兴奋。
传导性： 心肌细胞的兴奋可传布出去的性质。 收缩性： 工作细胞被兴奋后，通过兴奋-收缩藕
ⅠB类钠通道阻滞药
⑴轻度阻滞钠通道，轻度抑制4相Na＋内流， 降低自律性，对传导的影响较轻；促进 K+外流，缩短APD，相对延长ERP，有膜 稳定作用或局麻作用。 ⑵治疗室性心律失常。
(3)药物：利多卡因、苯妥英钠等
ⅠC类钠通道阻滞药
（1）明显阻滞钠通道，显著降低0相上升速率 和幅度，减慢传导的作用最明显。
Ⅲ类延长动作电位时程药物
(1)机制：钾通道阻滞药，减少K＋外流，从 而延长心房肌和心室肌及传导组织的APD 和ERP。对自律性无明显影响。 (2)主治：房性和室性心律失常均有效。 (3)药物：胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔等。
IV类 钙通道阻滞药
阻滞心肌慢钙通道，抑制胞外Ca2+内流，
减慢房室结的传导，消除房室结区的 折返激动。
3、栓塞 4、金鸡钠反应：久用可引起耳鸣，听力 障碍，视力减退,神志不清、精神失常 等反应。可通过降低剂量减少其发生。
5.其他:长期用药可引起血小板减少、出
血等。目前提倡血压监测，心电图监 测。
普鲁卡因胺（procainamide）
[体内过程]
口服吸收快而完全，静注后即刻起效。
[药理作用]
对心肌收缩力的抑制作用较奎尼丁弱，
联，产生收缩。
二、心肌细胞的分类
收缩性
心 肌 细 胞
非自律细胞
心房肌 心室肌
无自律性 有兴奋性 有传导性
快反应细胞
自律细胞 浦肯耶细胞
窦房结 房室结 慢反应细胞
无收缩性 自律性 有兴奋性 有传导性
三、动作电位5个时相
1 0mV 0
100ms
2
3 4 Na+ Na+
-90mV Outside
Membrance
[临床应用]
对心房作用弱，主治室性快速型心律失常。 防治急性心肌梗死伴发的室性早搏、室性心
动过速及室性纤颤的首选药物，对强心苷中 毒引起的室性心律失常疗效肯定，对室上性 心律失常疗效差。
[不良反应]
安全范围广，抗心律失常较安全药物。
1.中枢神经系统症状：头昏、眩晕、震颤、共
济失调、精神失常等。
（1）明显阻滞钠通道，显著降低0相上升速 率
和幅度，减慢传导的作用最明显。
（2）对室性心律失常作用较强。
（3）药物：普罗帕酮、氟卡尼等。
抗心律失常药分类
Ⅰ类 钠通道阻滞药
ⅠA类 适度阻钠，且抑制K+外流 ⅠB类 轻度阻钠，促进K+外流 ⅠC类 重度阻钠
Ⅱ类
Ⅲ类 Ⅳ类
β －受体阻断药
延长动作电位时程的药物 钙通道阻滞药
Ⅰ类 钠通道阻滞药
常用抗心律失常药
ⅠA类钠通道阻滞药
（1）适度阻滞钠通道，抑制4相Na+内流，降低 自 律性；降低0相上升速率，减慢传导；不同程 度地抑制心肌细胞膜K+和Ca2+的通透性，延长 复极 过程（APD、ERP），有膜稳定作用。 （2）多属广谱抗心律失常药，对室上性心律失 常的疗效较好。
相除极减慢而降低自律性。
促进K+外流，增大最大复极电位，使膜
电位与阈电位的距离加大而降低自律性。
(二)冲动传导异常——折返形成
折返激动：指一个冲动沿着环行通路传导返 回到其起源的部位，并可再次激动原已兴奋 过的心肌而继续向前传播的现象。
病理条件下心肌细胞传导功能障碍或相邻心 肌细胞有效不应期的不一致，均易形成折返 激动。