ESR、CRP、IL-6及PCT在髋膝关节置换术后感染诊断中的意义

➢ P C T 不易受到手术因素的干扰，有利于术后的早期观察，可作为术后早期复查的指标，以利于感 染的排除。
ESR及CRP在人工关节置换术后的变化 CRP较ESR具有以下特点：
1、变化快、幅度大 2、具有更典型的变化趋势 3、术前、术后变化水平的相关性差
生物型和骨水泥型人工假体对ESR及CRP的影响 有研究表明[1]，生物型和骨水泥型髋关节置换患者的术后CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）， 而TKR患者术后CRP水平较生物型和骨水泥型TKA患者的CRP水平偏高（P＜0.05） 生物型和骨水泥型TKA和THR组的ESR比较差异无统计学意义（P＞0.05） 骨水泥对术后ESR及CRP水平无明显影响。
CRP及ESR对于假体周围感染的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，见下表。
敏感度(％)
特异度(％)
阳性预测值(％) 阴性预测值(％)
CRP
95
76
75
95
ESR
90
66
67
90
注： 敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性) 特异性=真阴性/(真阴性+假阳性) 阳性检测的预测值=真阳性/(真阳性+假阳性) 阴性检测的预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)
[1]李明清等，髋膝关节置换术前后CRP、ESR的变化情况比较急其临床意义[j]，中国现代医学杂志； 2011,26（21）：3295-3298.
白细胞介素-6/IL-6
➢ 白细胞介素-6是趋化因子家族的一种细胞因子。在急性炎症刺激后，由巨噬细胞立即产生，其可 进一步作刺激肝脏合成CRP，参与炎症反应。
➢在健康人群及非细菌感染者中 PCT 基本检测不到。细菌感染后，由于细菌内毒素的释放，1 h时即 可检出 PCT，且随时间推移迅速升高，12 h 即可达平台期，是感染早期诊断的指标。 ➢PCT 的升高提示细菌性感染，持续升高时，病情可能不断加重，局部有限的细菌感染、轻微的感染 和慢性炎症时 PCT 可不升高或仅轻微升高，可作为不明原因炎症的鉴别[1]。 [1] Nie H, Jiang D,Hao J,Bai C,et al.Procalcitonin as an early predictor of postoperative infectious complications in patients with acute traumatic spinal cord injury[J].Spinal Cord,2011,49(6):715-720.
➢ IL-6与急性感染呈正相关，因此其对关节置换术后早期感染具有重要意义。
➢ TKA后感染患者血清IL-6水平持续增高(>10pg／ml)，且较其他血清学指标有更高的预测值。IL6水平在术后不久(48 h内)即恢复正常，而无菌性松动患者IL-6水平不会升高。
人工关节置换术后感染的诊断
目前现状： 至今无普遍接受诊断试验或方法对决定假体周围感染绝对精确或可靠，手术中的标本培养分离出细
➢ 引起ESR升高的因素很多，特别在类风湿关节炎患者关节置换术后患者ESR的水平对假体周围的 感染诊断的指导更有限，其术前与术后的差值较ESR的水平更具有指导意义。
➢ IL-6在细菌感染的情况下由巨噬细胞产生，其刺激肝脏产生CRP，术后两者的水平达到峰值及恢 复正常水平速度快，故对术后近期感染的诊断更具有指导意义。且IL-6在无菌性松动时血清水平 不升高，故有利于无菌性松动与感染所致假体松动的鉴别诊断。
➢在类风湿或其他结缔组织时ESR的绝对数值对关节感染的诊断敏感度明显降低，但其术前术后数值 的变化趋势对关节感染仍具有一定意义。
ESR及CRP在人工关节置换术后的变化
➢ CRP在术后2天达到峰值，THR患者的CRP浓度在术后1个月回落到术前水平，而TKR患者是在 第2个月末。血浆CRP浓度比ESR更快的到达峰值，也表明血浆CRP浓度更敏感.
➢ PCT对关节置换术后感染诊断的敏感性为95％,特异性为100％,特异性明优于CRP,差异有统计 学意义(P＜0.01). 故 PCT可以作为关节置换术后感染诊断的理想指标,结合CRP更有助于关节置换 术后感染的诊断[1].
➢ [1]窦超,赵林,吴星,关节置换术后感染与降钙素原的关系探讨[J],中华医院感染学杂 志,2011,17(21):3578-3580.
菌是确立最终诊断的标准；目前对假体周围感染的诊断依赖于临床资料、血清学检查及影像学检查。
➢外周白细胞计数+分类受诸多因素影响，对人工关节置换术感染基本无诊断价值，DiCesare[1]等研究 就证实了感染组和非感染组白细胞计数及分类的差异无统计学意义。 [1] Di cesare PE,ChangE,Preston CF,etal. Serum interleukin-6 as a marker of periprosthetic infection following total hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg (Am),2005,87:1921-1927.
➢在一项临床研究结果表明，PCT 与IL-6相关性最强，并且 PCT 检查操作简便快捷，可替代 IL-6作 为感染诊断指标，指导治疗[1]。
➢[
1
]杜斌.降钙素原与白介素-6
.2002,14(8):474-477.
的相关性优于传统的炎症指标[J].中国危重病急救医学
总结
➢ 外周白细胞计数+分类对关节置换术后的感染具有有限的指导意义
➢PCT 值分为五组： ＜0.05ng/ml，为正常健康人
≥10ng/ml，显著全身炎症反应 ，可为严重脓毒血症。
0.05-0.5ng/ml，局部感染可能
2-10ng/ml，严重全身炎症反应，脓 毒血症可能
0.5-2.0ng/ml，中度全身炎症反应
➢ P C T 不易受到手术因素的干扰，有利于术后的早期观察，可作为术后早期复查的指标，以利于感 染的排除。
➢引起ESR↑：
急性或慢性感染，恶性肿瘤以及具有组织变性或坏死性疾病、异常蛋白进入血液，亦可见于某些生 理情况：妇女月经期、妊娠期、老年人特别是60岁以上的高龄者.
C-反应蛋白/CRP
➢ 定义：CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。 ➢ 正常值：0.8-8mg/L(免疫扩散或浊度法)。
➢ 2、CRP值升为100mg/L左右表示较严重的疾病，它的炎症程度必要时需静脉注射。
➢ 3、CRP值大于100mg/L，表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。
ESR及CRP在人工关节置换术后的变化
➢THR和TKR患者的ESR在手术后5～7 d达到峰值，在7 d后回落，1年后可恢复正常范围，且非感染 者也可出现ESR升高。
骨科术后炎症的的三个主要标记物的临界值： ESR＞30mm/h IL-6＞12pg/ml CRP＞20mg/L
其对关节置换术后感染具有诊断效力，不是诊断关节感染的明确指标。
降钙素原
PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水 平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。
➢人CRP主要生物学功能：
通过与配体（凋亡与坏死的细胞，或入侵的细菌、真菌、寄生虫等的磷酰胆碱）结合，激活补体和 单核吞噬细胞系统，将载有配体的病理物质或病原体清除。
➢ 1、CRP值为10-50mg/L表示轻度炎症，例如局部细菌性感染（如膀胱炎、支气管炎、脓肿）、 手术和意外创伤、心肌梗死、深静脉血栓、非活动性结缔组织病、许多恶性肿瘤和多数病毒感染。
红细胞沉降率/ESR
定义： 将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距 离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉（ESR）。
➢ 正常参考值 ➢ <50岁：男性 0—15mm/h，女性 0~20mm/h； ➢ >50岁：男性 0~20mm/h，女性 0~30mm/h； ➢ >85岁：男性 0~30mm/h，女性 0~42mm/h； ➢ 儿童： 0~10mm/h。