望城恒康医院住院病历分级及质控缺陷划分规定

望城恒康住院病历分级及质控缺陷划分规定
一、分级标准
Ⅰ级（优）：0—5个轻度缺陷
Ⅱ级（良）：1个中度缺陷或6—9个轻度缺陷
Ⅲ级（中）：2个中度缺陷或10—15个轻度缺陷
Ⅳ级（低）：3个中度缺陷
Ⅴ级（劣）：1个重度缺陷
二、病历分级及质控缺陷划分规定
轻度缺陷：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响或仅增加轻微痛苦，但不遗留不良后果。

中度缺陷：影响及时诊断治疗延长疗程；或违反操作规程，导致患者组织器官功能的可愈合性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或遗漏及不准确书写重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患。

重度缺陷：严重影响诊疗直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残疾、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。

1、基本要求：
一律用蓝黑笔书写，不准用自创字，错别字用双线标记签名和日期，不得涂改，错一处为一个轻度缺陷。

2、病历：
（1）缺住院通知单为中度缺陷；首页填写错误为轻度缺陷，填写不全为中度缺陷；年龄未说明岁、月、天为轻度缺陷；，一般项目缺一项为一个轻度缺陷；体查缺一项基本的为轻度缺陷，缺重要体查为中度缺陷（12岁以下只要求T、R、ut）。

（2）缺病志为中度缺陷（危重病人至少1天1次，具体到分钟；病重至少2天1次；下病危、病重三天无危重病人讨论记录；一般病人至少3天1次；15天以上的至少5天1次；一个月以上的要写阶段小结；新入院前三天1天1次；术后前三天1天1次）。

（3）入院记录缺输血史、传染病史、药敏史为中度缺陷。

（4）入院48h内无上级医师查房记录及签名，无修改意见记录等为中度缺陷。

（5）首誌诊断依据不充分，C、D型病历无鉴别诊断为中度缺陷。

（6）未及时下病危，缺重要医技检查及分析；缺重要操作记录；缺新补充的诊断依据及修改意见；缺重要医嘱的补充更改理由为中度缺陷。

（7）入院3天诊断不明、无疑难病历讨论为中度缺陷。

（8）有化验或检查医嘱无结果；检查结果异常未做分析记录或复查为中度缺陷。

检查报告未按标准粘贴，未标识时间、日期、项目、异常项目未用红笔标识等为中度缺陷。

（9）各项记录和同意书缺签名为中度缺陷；缺医患谈话记录或是谈话记录填写不全为中度缺陷。

（10）、医护诊断、年龄、性别、住址、婚姻状态、出入院时间不一致为中度缺陷。

3、诊断
缺血尿常规为中度缺陷；遗漏次要诊断为轻度缺陷。

4、治疗
抗生素不准联用三种及以上，必要时必须请求会诊，限制级抗生素使用必须提交会诊申请，有上级医生会诊同意，抗生素和质子泵抑制剂药物使用时间过长未及时停用，同类药品使用两种以上，为中度缺陷。

5、手术
术前缺手术或麻醉同意书及法定人签字；术后缺主刀者或第一助手的手术记录，主刀者未签名；择期手术缺手术者或麻醉医师们查看患者的记录；缺手术权限记录及术前讨论记录单为中度缺陷。

6、抢救
患者病情恶化，住院医师6h内未报告上级医师及医务科或无指导者；抢救记录未按规定书写；抢救结束6h内无记录者为中度缺陷。

附：环节质控发现问题第1次通知整改，第2次按标准扣分（入院记录入院后24h内完成，首次入院8h小时内完成）。

病历分型标准：
（1）A 型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤病人）的一般住院病人。

（2）B型：一般急诊病例——凡需紧急处理，但病种单纯的急诊病人。

（3）C型：疑难重病病例——凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的病人。

（4）D型：危重病例，是指病情危重，随时有生命危险，有重要器官衰竭病变者。

医务科
2019年3月6日。