骨科门诊病历模板

颈椎病【2 】
主诉：头痛.头晕.颈痛.颈部不适.阁下上肢痛苦悲伤麻痹.四肢麻痹无力.行走不适天月年查体：
颈部运动受限运动度可
颈项肌重要,阁下双侧压痛
臂丛神经牵拉实验阳性
阁下侧压颈实验（Spurling实验）阳性
阁下上臂外侧.前臂.虎口区.手指痛觉削弱
阁下上肢肌力正常削弱,骨间肌萎缩
上肢腱反射削弱正常亢进,Hoffmann征阳性阴性
阁下双侧膝反射.跟腱反射亢进正常削弱消掉
双下肢肌张力增高正常,髌阵挛.踝阵挛阳性阴性
Babinski征阳性阴性
平面以下感到削弱
胸椎管狭小症
主诉：阁下双下肢麻痹.无力.间歇性跛行.站立及行走不稳天月年
查体：
胸椎棘突压痛.叩击痛,
痉挛步态.行走迟缓
双下肢肌张力增高.肌力削弱
膝反射.跟腱反射亢进.髌阵挛.踝阵挛阳性
Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性
腹壁反射及提睾反射削弱消掉
胸部及下肢平面以下痛觉削弱消掉
腰椎间盘凸起症
主诉：腰痛伴阁下双下肢痛苦悲伤.麻痹天月年
体征：
腰椎运动受限运动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛.叩击痛,伴阁下双下肢放射痛
阁下双直腿举高实验阳性
阁下双4字实验阳性阴性
阁下双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏
阁下双下肢肌力正常削弱
踇趾背伸肌力削弱
阁下双膝反射.跟腱反射正常.削弱.消掉
Babinski征阴性
股骨头缺血性坏逝世
主诉：阁下双髋关节痛苦悲伤.跛行.运动受限天月年
体征：跛行,阁下双髋部压痛,阁下双髋关节运动受限,以内旋及外展受限显著,内收肌压痛,4字实验阳性,Thomas征阳性阴性.
打针性臀大肌挛缩症
主诉：跛行.下蹲不适.髋部弹响年
查体：
外旋八字步态,跑步时“跳步征”阳性
站立位,双下肢不能完整挨近,“尖臀征”阳性
坐位时,双膝离开,不能挨近
下蹲时, “画圈征”阳性 “蛙腿征”阳性
屈伸髋关节时,髋部弹响
臀部可及一条与臀大肌纤维偏向一致的挛缩束带
膝关节疾病
主诉：阁下双膝关节痛苦悲伤.肿胀天月年
查体：阁下双膝关节肿胀.内侧外侧髌前胫骨结节处压痛.运动无受限呈愚昧畸形浮髌征阳性阴性
麦氏实验阳性阴性
研磨实验阳性阴性
髌骨摩擦实验阳性阴性
膝关节过伸实验阳性阴性,膝关节过屈实验阳性阴性
侧方应力实验阳性阴性
抽屉实验阳性阴性
踝关节疾病
主诉：阁下踝关节痛苦悲伤.肿胀.运动受限天月
查体：
跟痛症
主诉：阁下足跟痛苦悲伤天月年
查体：
踇外翻
主诉：阁下踇趾痛苦悲伤天月年
查体：阁下踇趾外翻畸形,第一跖骨头内侧压痛,红肿.
肩周炎
主诉：肩部痛苦悲伤.关节运动受限天月年
查体：
阁下肩前.后方,肩峰下.三角肌止点.肱二头肌长头腱部压痛
上臂外展.外旋.后伸时痛苦悲伤加剧
肩关节外展.内旋.外旋受限
阁下上肢感到.肌力及肌张力正常,Hoffmannn征阴性
肱骨表里上髁炎
主诉：阁下肘关节表里侧痛苦悲伤天月
查体：阁下肱骨表里上髁压痛,局部肿胀,肘关节运动受限运动度正常腕关节疾病
主诉：阁下腕部痛苦悲伤肿胀天月年
查体：阁下腕关节肿胀,运动度可
运动受限,桡骨茎突部局限性压痛,伸拇受限,握拇尺偏实验阳性.。