伪膜性肠炎

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重病患者 手术后的 患者
老年人
免疫功能 低下
伪膜性肠炎
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（一）腹泻是最主要的症状，多在应用抗生素的 4～10天内，或在停药后的1～2周内，或于手术后 5～20天发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例， 大便每日2～3次，可在停用抗生素后自愈。重者有 大量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持 续4～5周，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。 （二）腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹 胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症、手术吻 合口漏等。 （三）毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄，以 及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严 重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿， 甚至急性肾功能不全。
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实验室检查周围血细胞白增多， 10，000～20，000／mm3以上以中性粒细胞增多为主。
平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。
粪中细胞毒素测定阳性
Байду номын сангаас
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在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内， 特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后， 突然出现无红细胞的粘液腹泻或腹部手术 后病情反而恶化，并出现腹泻时， 应想到本病。通过乙状结肠镜检查，见到 伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得 诊断。
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一般用法:
0. 25g～0. 5g ,4 次P天,疗 程7 天～10 天,一般治疗48 小时起 效,4 天～10 天内应恢复正常,但严重 的病例可能需要更长时间的治疗可用 到14天.病情重、有腹膜炎者口服万古 霉素加静滴甲硝唑0. 5 g, 2次/d
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Bartlett 等提出二者疗效相当,有效率为90 %～97 % , 但甲硝唑比万古霉素价格便宜,故治疗PMC 首选甲硝唑。 黄德旺等对42 例伪膜性肠炎患者进行分析,经停用 原用抗生素,使用万古霉素或甲硝唑及微生态制剂综合 治疗后,患者临床痊愈,大便检查正常,未见复发,并认为 万古霉素是治疗PMC 最有效的药物。 Tabaqchali等认为万古霉素治疗CD 感染比甲硝唑效 果更好。、 Shetler等认为由于甲硝唑的广泛应用,其治疗CD 的 疗效已减退,最有效的药物是万古霉素,0. 5g ,2 次P 天,7 天～14 天。 也有文献报道无法耐受万古霉素口服者可经灌肠给药。
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PMC
主要发生在大肠(高发在直肠、乙状结肠, 呈连续性分布,严重者可累及全结肠) ,偶见于小 肠等部位。病变肠黏膜的结肠镜下观察,可见病 变肠段黏膜早期充血、水肿、糜烂,继之表现阿 弗他溃疡,周围有红晕,不久便形成典型的假膜, 开始假膜呈黄白色或黄绿色,圆形或卵圆形,类 似口腔鹅口疮样病变,病变间黏膜正常或充血, 假膜附着较紧,强行剥脱可见其下黏膜凹陷、充 血、出血。病变进展时假膜可由点状融合成不 规则片状,严重时可出现剥脱性改变及渗血。假 膜具有特征性和确诊性
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是人类肠道正常菌 群，并且对大多数 抗生素耐药
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A 毒素(肠 毒素)
艰难梭菌
主要的致病因子 引起局部黏膜血管通 透性增加,黏液分 泌,炎性细胞浸润 出血及绒毛损害, 甚至黏膜坏死
B 毒素(细胞 毒素)
对组织培养细胞 都有很强的毒性
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抗生素,特别是广谱青霉素类、头孢 菌素类、克林霉素等的应用,抑制了肠 道内的正常菌群,使CD 得以迅速繁殖 并产生毒素而致病。抗生素对肠道正 常菌群有很大影响,其中口服广谱抗生 素的影响最大。几乎所有抗生素都可 以诱发CD 相关的腹泻,相对危险性与 抗生素的使用频率、强度和使用时间 有关
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一般用法为200mg～
400mg ,每天3 次～4 次,餐 后服用(胃管或肠管注 入) ,7 天～10 天,95 %的 PMC 病例治疗反应良好。 重症频繁呕吐者可静脉给 药,但疗效明显低于口服用 药。
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治疗CD
最有效的药物是万古霉素,万 古霉素对多数病原微生物具有杀菌作 用;可抑制CD 生长;抑制细菌细胞壁的 合成,与细菌细胞壁前体的D - 丙氨酰D - 丙氨酸部分紧密结合,导致细菌细 胞溶解;而且可改变细菌细胞膜渗透性, 并选择性地抑制RNA 的合成。由于万 古霉素胃肠道吸收差,在粪便中浓度高, 故万古霉素治疗CD 感染所致PMC ,以 口服为宜。
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伪膜性肠炎的治疗
临床诊断PMC 后应立即停用引发CD 感 染的抗生素,根椐药敏试验,改用对原发病原 因致病菌敏感的抗生素,较轻者停用抗生 素后肠道微循环可逐渐恢复,严重者需药物 治疗 。
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治疗CD 所致PMC 相应的一线用药 是甲硝唑,甲硝唑为硝基咪唑衍生物, 抗菌谱广,包括脆弱类杆菌和其他类杆 菌属、梭形杆菌、产气芽孢杆菌、真 杆菌、消化球菌属和消化链球菌属等。
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PMC 于1983 年由Finny 首先 描述是一种主要发生于结肠也 可累及小肠黏膜的急性渗出性、 坏死性炎症,因可在坏死黏膜 上形成伪膜而得名。
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伪膜性肠炎的发展发生
大量应用 抗生素
正常肠道菌群失 调
难辨梭状芽孢杆 菌繁殖
急性纤维素渗出 性炎症 形成伪膜样改变
肠粘膜坏死
产生毒素
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应用微生态制剂直接或间接补充生理菌,纠
正菌群失调。 荟萃分析[18～26 ] 表明保拉迪酵母和乳杆 菌等益生菌能有效预防抗生素相关腹泻 (Antibiotics Associated Diarrhea ,AAD) ,能 恢复肠道微生态平衡,减轻症状,缩短住院天 数,对CD 导致的AAD 能减少万古霉素或甲硝 唑的用量、减少复发、减少住院费用。
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如整肠生(地衣芽孢无毒株活菌制剂)
、酪酸菌 (米雅BM颗粒、宫入菌) 、促菌生(蜡样芽孢杆 菌活菌制剂) ;另一类直接用厌氧菌,如丽珠肠乐 (双歧杆菌活菌制剂) 、培菲康(含肠道双歧杆菌、 嗜酸乳杆菌、粪链球菌) 、妈咪爱(含乳酸活菌、 粪链球菌、枯草杆菌) 金双歧(保加利亚乳杆菌、 长双歧杆菌、嗜热链球菌) 等。活菌制剂用药 量一般为2 粒/ 次,3 次/ 天,原则上不与抗生素 合用以免影响疗效。上述制剂也可用适量稀释 液或生理盐水溶解后,保留灌肠。