内分泌问诊模板

内分泌问诊模板
姓名：XXX入院日期：2012-02-08 09:00 性别：女记录日期：2012-02-08 10:00 民族：汉族籍贯：广东省广州市番禺：广东省广州市区职业：退休住址：广东省广州市白云路XX号年龄：73岁病史陈述者：患者本人
婚否：已婚可靠程度：基本可靠
主诉：反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余，乏力、心博3月余。

现病史：患者于16余年前无明显诱因出现多尿，每日10余次，夜尿3~4次，尿量较前稍增
多，伴怕热、烦躁不安。

口干、多饮，饮水较前增多，日饮水量3000ml以上。

食量较前增多，体重于2个月内下降10余斤。

无尿急、尿痛、排尿困难；无多汗、乏力、焦躁易照；无向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹、多毛，于我院门诊查随机血糖17mmol/L,诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗（具体不详）后于我院门诊随诊，空廉血糖波动于6-10mmol/L,症状缓解，三月余前出现乏力，活动及情绪波动后心悸，活动后有下肢坠胀感，休息后缓解，伴四肢麻木、发冷，视力下降，未作处理。

无间歌性政行；无胸痛、胸闷；无咳嗽、咳痰、气促、端坐呼吸；无头痛、头晕，一月前至我院门诊查空腹血糖16.1mmol/L,予“亚莫利4mg Qd,卡博平50mg Tid,卡司平30mg Qn”，至广东省人民医院查心电图（具体不详）,予“安博诺1#Qd,泰嘉25mgQd”，未见明显疗效，于1天前至我院门诊，查空腹血糖17.9mmol/L,为求进一步诊治收入我科，起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，大便次数2-3次/天，精神、胃纳尚可，睡眠差，小便如前述，近3日体重下降3kg,既往史：20余年前行“甲状腺瘤切除术”，“高血压病”史20余年，最高至180/90mmHg,自服“利血平”，平素血压波
动于160-130/80mmHg,12年前左眼“飞蚊症”，8年前患“抑郁症”，治疗（不详）后好转，3年前自行停药，三月前至我院神经科，予“阿昔唑仑0.4mg Qn”治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：原籍出生长大，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，否认烟
酒嗜好。

性病治游史不详。

预防接种史不详。

月经及婚育史：54岁停经，绝经后无异常阴道流血史，育2子2女，1子有血糖升高，余体
健，配偶因“鼻咽癌”去世。

家族史：父母已故，母亲患“白血病”，两个弟弟有“糖尿病”，否认其他遗传病、传染病、精神病及类似疾病史。

系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰；无呼吸困难、喘息；无略血、低热、胸痛。

循环系统：有心候、活动后气促、血压升高，无心前区疼痛、水肿。

消化系统：无食欲减退、反酸、暖气；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、黄痘。

泌尿生殖系统：无尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。

造血系统：无乏力、头晕、眼花；无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；无鼻出血、皮下出血、骨痛。

内分泌及代谢系统：无食欲亢进；无畏寒怕热、多汗；有多饮多尿；无双手震颤；无性格改变，有体重体重减轻。

神经精神系统：无头痛、头量、晕厥；无失眠、意识障碍；无颤动、抽搐、瘫痰、；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。

运动系统：无关节疼痛；无肢体肌肉麻木、震颤、疼亲萎缩。

体格检查
T:36.5℃P:82次/分R:20次/分BP:134/60mmHg Wt:50kg H:1.55m BMI:21kg/m2 腰围：84cm94cm 腰臂比：0.89
一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。

皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色正常，无发红、黄痘、紫细，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉看；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、频下、颂下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未们及，头颈部：头颅及面部：形状对称无畸形，颅骨无缺损，无颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红
斑，头发分布正常、色黑有光泽，无头丑。

眼：双眼脸无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜
无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm,直接与间接对光反射灵敏。

耳：耳廓无脑形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突
鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额室、筛窗、上颌室
口：唇色稍苍白，无疱疹、破裂或溃疡，无口角酸裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜
斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，无晒齿、缺齿，齿眼无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无胸裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬难垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。

颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，
气管居中，无甲状腺肿大。

头颈部淋巴结：(如前述）
胸部：
胸胞：胸胞双侧对称，胸望静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、阻起、增宽或变窄，无鸡
胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓腾形、无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。

肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约20次/分，无呼气或吸气
困难。

触诊：触觉语鼓双侧对称，无增强或减润，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。

听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少
鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无耀起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。

触诊：心尖搏动于第二肋间左锁骨中线外0.5cm,搏动范围约1.5cm,搏动强度中等，无抬举感，各般膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：叩诊心浊音界无扩大或缩小。

听诊：心率82bpm,律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，P2>A2,未闻及额外心音，各舰膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍肤隆，双侧对称，无局限性耀起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无绝痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐圆，无脐疝。

触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾
未触及，Murphy征（一）;双胃未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛；无液波震颤，无振水音。

印诊：鼓音，肝上界未印，无肝区叩击痛，移动性浊话（-),双胃区无印击痛。

听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约4次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

将柱四肢：骨柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，鼓突无压痛、叩痛，
驱干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、、、强直或活动受限，肌张力正常，
肌肉无姿缩、压痛，肋脊角无压痛及印击痛，无“O”型腿或“X”型船，四肢有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无柠状指肚。

外生殖器及红门：外生殖器外观正常，外朗无水肿、潮红或异常分泌物，红周无
燥烂，无直肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性髓形。

神经系统：神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；脸壁反射、肱二头肌反射、
脓三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直或抵抗，Kernig征（一）,Brudzinski征（一）;Babinski征、Hoffmann征、Oppenheim
征、Gordon征等病理反射未引出。

辅助检查
2012年2月我院急诊生化：Glu:18.1mmol/L,余项未见异常；
2012年2月我院尿常规：尿糖（3+),尿蛋白（2+),余项未见异常。

2012年2月心电图示频发房性早搏。

病历摘要
患者XXX,女，73岁。

因“反复多尿、多饮、多食、消度16年余，乏力、心悸3月余”入院。

患者于16余年前无明显诱因出现多尿，每日10余次，夜尿3~4次，尿量较前稍增多，伴怕热、烦躁不安。

口干、多饮，饮水较前增多，日饮水量3000ml以上，食量较前增多，体重于2个月内下降10余斤。

于我院门诊查随机血糖17mmol/L,诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗（具体不详）后于我院门诊随诊，空腹血糖波动于6-10mmol/L,症状缓解。

三月余前出现乏力，活动及情绪波动后心博，活动后有下肢坠胀感，休息后缓解，伴四肢麻木、发冷，视力下降。

未作处理。

一月前至我院门诊查空腹血糖16.1mmol/L,予“亚莫利4mg Qd,卡博平50mg Tid,卡司平30mg Qn”，至广东省人民医院查心电图（具体不详）,予“安博诺1#Qd,泰嘉25mgQd”，未见明显疗效。

于十天前至
我院门诊，查空腺血糖17.9mmol/L,为求进
步诊治收入我科。

起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，大便次数2-3次/天，精神、胃纳尚可，睡眠差，小便如前述，近3日体重下降3kg,
体检：T:36.5℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:134/60mmHg,Wt:50kg,H:1.55m, ,BMI:21kg/m2腰围：84cm,智围：94cm,腰罚比：0.89,一般情况好，全身皮肤黏膜红润
有光泽，弹性正常，无黄染，全身浅淋巴结未们及，头颅大小、形状正常，眼球各向运动无障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双侧唾孔等大圆形，对光反射灵敏，辐转反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，无鼻圆扇动，无鼻塞压痛。

双侧扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-),甲状腺不大，呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺听诊清音，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。

心的区无耀起，无异常搏动点，心脏相对浊音界无扩大，心率约82bpm,律齐，各听诊区未闻及杂音，未闻及额外心音。

无奇脉、水冲脉、交替脉或脉搏短出，腹软，无压痛或反跳痛，未们及包块，murphy征（-),移动性浊音（-)。

脊柱四肢未见畸形及运动受阻。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血糖18.1mmol/L,尿糖（3+),尿蛋白（2+)。

心电图示频发房性早搏。

初步诊断：
1、II型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2、高血压病3级（极高危组）
3、频发房性早搏
诊断依据：老年女性，73岁，因“反复多尿、多饮、多食、消度16年余，乏力、
心悸3月
余”入院。

活动后下肢坠胀感，休息后可缓解，半四肢麻木、发冷。

听诊心率82bpm,频发早搏7~9次/分。

既往有“高血压病”史20余年，最高至180/90mmHg,自服“利血平”，平素血压波动于160-130/80mmHg.
鉴别诊断：
1、I型糖尿病
支持点：有“三多一少”症状，血糖升高。

不支持点：老年患者，慢性病程，无酮症倾向。

结论：基本排除。

2、继发性糖尿病
支持点：有“三多一少”症状，血糖升高。

不支持点：无库欣综合征、甲亢、肢端肥大等可能导致血糖升高的原发病表现。

结论：可排除。

诊疗计划：
1、完善相应检查，如心电图、胸片、眼底检查、心脏彩超等。

2、予控制血糖，血压等对症处理。

3、健康教育、营养治疗、体育锻炼、病情监测等。