神经管缺损的产前诊断与临床应用

10日急诊入某医院。

患者于10d前不明原因发热(未测体温),伴有上腹隐痛,但无恶心、呕吐,精神差。

自服“感冒药”等治疗,效果不明显。

仍自觉发热、身软,食欲下降。

2d前不明原因大便带血,略呈暗褐色,1d前因出血量较多而急诊到某院住院。

入院诊断为:上消化道出血。

给氨苄每日2g静脉输入,并同时使用“止血剂”,出血量稍减,但仍有不时出血,体温一直在38℃以上,据说比入院时体温低一些。

经上述治疗1周后,病情无大改善,遂自动出院,来院求治。

既往无相关病史,入院时查体:面色略显苍白,体温38℃,脉搏80次/min,BP10/ 6kPa,精神稍差,全身皮肤巩膜未见黄染,亦无肝掌和蜘蛛痣。

表浅淋巴结不肿大。

心肺无病理发现。

腹部稍膨隆,未见怒张静脉,右下腹有轻压痛,以右下腹为甚,但无反跳痛,肝脾未扪及肿大,无移动性浊音,肠鸣音略降低。

血WBC4.5×109/L, N65%,L35%,大便常规,外观呈暗红色,镜检除较多红细胞外,无异常发现。

血培养有伤寒杆菌生长,肥达反应抗O1:80阳性,H1:160阳性。

按伤寒合并肠出血治疗,3d后体温降至正常,便血停止。

住院2周后痊愈出院。

2　结 果
此例患者是伤寒合并肠出血。

其误诊原因分析有以下几点:
2.1　病史收集和体检上出现较大失误　由于一般群众对“发热”、“出血”这两个症状重视程度上有区别,往往对“出血”较敏感,因而自述时难免要讲得多一些,尤其此例患者是一个大学生,其语言表达上可能有些夸张,这就对缺少临床经验的医生可能形成“误导”,以致病史收集上对“便血”关注过多,忽视了“发热”,体检也受“先入为主”影响而走上了“既定轨道”,忽略了重要体征的检查。

2.2　诊断时自我满足思维片面且固定,严重忽略了“发热”在整个疾病发展过程中的意义　有经验的医生都知道,临床上一个较长时间发热且白细胞数不高的患者,首先应考虑“伤寒”。

遗憾的是初诊医生恰恰忽略了这点,以致放过了许多有意义的线索。

在住院一周的时间里,对发热也未引起足够重视,使用“氨苄”也仅是以预防可能存在的感染为目的,用量偏小,每日仅用2g,且为上午10点钟以前一次性静脉输入。

造成不仅未能控制病情,相反起到了掩盖典型表现作用。

住院一周时间未能修正诊断,可能是该患者热度不是太高所以大意了,而且满足于已有的诊断,治疗效果不满意时也不能及时分析原因,也在一定程度上反映了医生的责任心不够强,病房管理上也存在一定缺陷。

2.3　在诊断上的牵强附会　总观病史,此病例诊断为“上消化道出血”无论如何都显得十分勉强。

除上述分析原因外,存在一个仅凭年轻患者,有上腹痛,血象不高就勉强诊断的问题,没有进一步分析其“出血”原因,反映出诊断思维上的片面性和先入为主。

住院观察中持续发热,血象低本应联系起来分析,修正诊断可能性很大。

但遗憾的是,把这两个现象割裂开来。

血象不高就成了支持误诊的证据,而发热就仅以小剂量“氨苄”给予关照了。

3　讨 论
临床上对较长时间发热且白细胞数不高的患者首先应想到这个病。

笔者分析了近几年收治的(副)伤寒患者,在确诊(指血或骨髓培养阳性)患者中,出现玫瑰疹、相对缓脉或肥达反应阳性的患者很少,但持续发热和血象不高两点很多都比较明显[1]。

当临床上考虑患者是(副)伤寒时,一定要告诫患者无(少)渣饮食,不宜暴饮暴食,否则易引起肠出血或肠穿孔等并发症,从而为治疗带来更大麻烦[2],比如此例。

另外要提醒的是现在治疗(副)伤寒首选药物为喹诺酮类(如左氧氟沙星),其次是三代头孢菌素,而氯霉素已少用;在治疗时疗程一定要够,一般要求在体温正常后2周才停药,否则可引起复发,这与其他发热性疾病不一样。

参考文献:
[1]韩乐强.伤寒18例误诊分析[J].四川医学,2006,27(2).
[2]姜建国.伤寒论[M].北京:中国中医药出版社,2004:
274.
经验交流
神经管缺损的产前诊断与临床应用
王易振
(重庆医药高等专科学校　400030)
摘　要:神经管缺损(neural tube defect,NTD)为一组最多见的先天畸形。

在我国的发生率为2.7‰,特别高发于北方诸省,北方人群平均发生率为7‰[1]。

由于预防有一定困难,故寻找有效的产前诊断方法,以早期终止妊娠,降低围产儿死亡率显得尤为重要。

本文就N T D的产前诊断与临床应用作一简要介绍。

关键词:产前诊断;神经管缺损
中图分类号:R714.5文献标志码:B文章编号:167128194(2008)182085202
1　羊水甲胎蛋白(AFP)产前诊断N TD
A FP为胚胎及胎儿早期的主要血清蛋白质,最初由卵黄囊产生,以后主要由胎儿肝脏合成。

约在妊娠第13周时胎儿血及羊水中AFP达峰值,随后逐渐下降,到妊娠足月分娩后,短期可降至毫微克水平。

正常情况下子宫内胎儿排尿是羊水中F的主要来源。

在N TD时病变部位与中枢神经系统有交通血管暴露,因此F倾入周围羊水中。

即使渗漏亦可使羊水中F以μL显著上升。

故国内外广泛采用分析羊水中AF P浓度产前诊断N TD。

1.1　放射火箭电泳自显影法测定AFP　该法采用A FP抗体标记放射性同位素,利用抗原抗体反应检测羊水中AF P,该法的正常参考范围随孕龄不同而变化。

12周以前平均值为(36±6)L。

以后逐月下降,～6周下降加快直至足月,最低值为(±5)L。

而妊娠合并N TD羊水F浓度均为超过同期正常妊娠平均值的3倍标准差以上。

诊断正确率为6%。

该法不足之处为结果分析受孕龄
A P
A P
A P g/m 128818n g/m212
18018n g/m
A P
9.0
不准影响,导致假阳性,假阳性率较高。

优点为方法易掌握,不需特殊仪器,适合于大量标本筛查。

1.2　羊水刀豆素A不结合型电泳法测定AFP　该法根据胚胎组织产生的AF P分子变异型不一致而设计,应用Nurga rd2 pede rsa n交叉亲和免疫电泳法,可将羊水中AF P分为刀豆素A(ConA)结合型及不结合型。

根据不结合型AF P(Non2Co2 nA%AFP)占羊水总AF P的比值不同用于产前诊断N TD。

异常妊娠Non2ConA%AF P比值为3.4%,明显低于正常妊娠组平均值21.6%,差异有非常明显意义(P<0.001)。

该法同测定总AF P法比较,Non2ConA%A FP法更准确可靠。

不仅正常组与异常组均值之间差异有显著意义,而且二者无交叉现象,它们各自95%的分布范围也未出现交叉。

特别是Non2Co nA%AF P值与总AF P值无关。

Non2ConA%AF P不受孕龄影响,从而大大提高诊断N TD的准确性。

2　羊水快速帖壁细胞及活细胞帖壁率产前诊断NTD 该法原理为正常妊娠羊水细胞培养需4～5d才帖壁生长,而NTD妊娠,羊水细胞仅20h培养即有大量多种特殊形态细胞帖壁生长。

这些特殊形态细胞来源于暴露在羊水中的残余神经细胞。

扫描电镜证明这些快速帖壁细胞就是神经组织中的小胶质细胞。

正常妊娠羊水细胞20h帖壁率<7%,而N TD 活细胞20h帖壁率为13%～90%。

此法优点:简便,不需特殊仪器设备,准确性好,不受胎龄不准及胎血污染影响。

3　羊水乙酰胆碱酯酶(ACh E)活性产前诊断NTD
正常妊娠羊水中胆碱酯酶活性很低,较血中活性低2～3个数量级。

当胎儿罹患NTD时,残存的脑组织及脑脊液与羊水交通引起羊水中胆碱酯酶活性升高。

周花红等用改良E ll2 man法测羊水中Ach E,该法灵敏度较羟胺法测羊水中AchE 高30倍左右,且操作简单、重复性好。

假阳性仅为AF P的1/ 6,可以作为NTD的有效产前诊断指标[2]。

4　超声波诊断
超声波检查具有方便、快速、安全、可靠、经济的优点。

已成为筛查和诊断出生缺陷的主要手段,尤其在NTD的诊断方面,其准确率远远高于对其他畸形的诊断。

目前B超对N TD的探查准确性最高。

若辅以羊水AF P 测定,其准确率可达100%[3]。

探查NTD的最佳时间为在孕17～18周。

因此时期胎儿脊柱弧度不大,易于探查。

胎儿最理想的位置应为俯卧位,探查时先纵切后横切。

纵切有阳性发现时,则从头至尾作若干横切面。

80%的脊柱裂可被诊断出来。

正常脊柱纵切时呈二条平行的串珠状强回音,且连续性好。

脊柱裂声像图特征为:(1)纵切脊柱病变处呈不规则“八”字形,横切脊柱病变处呈不规则“V”字形。

(2)可见脊膜膨出,有时可同时出现头颅相“反应”。

即横切胎头发现前额隆起呈柠檬形,称“柠檬征”。

由于脑室扩张,小脑变形成为香蕉形,称“香蕉征”或小脑缺失。

若胎儿体位不理想或胎动活跃、孕妇过于肥胖等,常导致判断不清楚,此时可依靠病史及羊水AFP检测来辅助诊断。

上述方法具操作简便,不需特殊设备,易掌握,有较好的诊断准确性。

其中B超,改良E llman法测羊水中AchE,快速帖壁细胞率很适合在基层医院推广。

在B超广为普及的今天,在B超指导下抽取羊水已不再有困难。

而羊水中又蕴藏有大量来自胎儿生长发育信息。

各医院可根据自己的实验条件,优化组合上述实验。

提高实验诊断准确性。

出生前消灭出生缺陷儿是目前最佳的选择。

NTD在孕8周时约为5.3‰,其中54%在孕27周前自然流产。

尚有46%的NTD进入围产期。

如果能将N TD的产前筛查、诊断水平提高,则N TD的发生率会降到尽可能低的水平。

这对减少家庭痛苦和社会负担,提高我国人口素质方面起到十分重要的作用。

参考文献:
[1]李守柔.神经管缺陷畸形的产前诊断及防治[J].中国实
用妇科与产科杂志,2002,18(09):517.
[2]金端玲,何钟.产前诊断胎儿神经管畸形四种检测方法准
确性比较[J].中国乡村医药杂志,2006,13(03):86.
[3]曾敏.神经管缺损的产前筛查与诊断[J].实用妇产科杂
志,1994,10(2):59261.
经验交流
喹啉酸致学习记忆障碍模型相关因素的探讨
苏　淇1,董　志2,王　羽2
(1.重庆医药高等专科学校药理教研室　400030;2.重庆医科大学药理学教研室　400016)
摘　要:目的　本课题旨在从神经生化、神经病理和行为学三方面,对喹啉酸损伤所致的学习记忆障碍模型进行研究。

方法　应用微量注射方法,将喹啉酸注入大鼠双侧海马CA1区,建立大鼠学习记忆障碍模型,从行为学和病理形态学方面观察模型大鼠的改变。

结果　QA损伤所致的学习记忆障碍模型的大鼠,其行为学和海马的组织病理学有显著改变,同时海马神经元中的T H、TP H、ChA T和G lu的阳性细胞数量减少,并且NA、DA和52H T的含量也有所下降。

提示该模型可能是通过损伤G lu能神经系统和胆碱能神经系统造成了大鼠学习记忆的障碍。

另外,QA也可能通过影响单胺类神经递质的代谢,而影响大鼠学习记忆的能力。

结论　此动物模型可作为学习记忆障碍模型的探讨,也可用于AD病发病机制的研究。

关键词:学习记忆障碍;兴奋毒;喹啉酸;模型
中图分类号:R2332;R749.16文献标志码:A文章编号:167128194(2008)182086204
随着世界老年人口的日益增多,阿尔茨海默氏病(z2′,D)的发病率呈明显上升趋势,其中学习记忆障碍是D的主要表现之一。

但由于D病的发病机制复杂,病因学尚未完全清楚,因此目前还没有一种非常理想的动物模型。

大量的实验研究证实,神经元的兴奋毒损伤是中枢神经系统疾病和损伤时神经元变性坏死的主要机制之一,而谷氨酸
Al h ei mer s disea se A
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