多发性大动脉炎PPT课件
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► 循环管理：运用血管活性药使血压控制在低于基础 值的10%以下，但不低于基础值的30%
► 脑保护：术后第一个24h 内用冰帽维持头部低温， 并用镇静、镇痛药降低脑代谢。在颈动脉吻合口开 放后72h内，严密观察瞳孔和意识状态，定时运用 激素和脱水药
► 术后抗凝治疗：术后第1 天起，用肝素微量泵持续 静注，以后改用华法林治疗
► 围术期所用药物均用微量泵静注或稀释后缓慢静注，避免血 压波动。
► 颈动脉开放前(脑缺血期)，提高脑灌注压，避免低血压，维 持PaCO2在正常高限，同时运用血管扩张药使脑血管扩张， 增加脑供血；
► 颈动脉缓慢开放，应抬高头部，适当降低血压，并利用轻度 呼吸性碱中毒使PaCO2在低限，使增加的脑血流量有所下降， 缓冲高灌的不良反应
►该类患者对镇静、止痛药敏感.术前用药宜减 量，麻醉中镇静、止痛药也应小剂量间断给 予，以免引起血压的剧烈波动。
监测
►连续监测ECG、鼻温、右锁骨下静脉穿刺置 管监测中心静脉压(CVP)、左股动脉有创压、 足趾无创血氧饱和度(SP岛)、间断测定动脉 血气、睦穿置管测脑脊液压力。
►美英报道了全麻加硬膜外麻醉1例。全麻加双 侧颈丛1例，均不同程度地减少了全麻药的用 量，并减轻了在胸部及颈部皮肤切口时的应 激反应，维持了血压的相对稳定。
► 放后，使血压维持比正常时略高水平，适当补液合并使用多巴胺. ⑦开 放后，以肝素，鱼精蛋白为1∶1.5的比例，静脉推注鱼精蛋白以中和肝 素，防止渗血及出血倾向. ⑧注意术中心电图、心率的变化.
► t呼吸管理：手术前期PETCO2维持在5.3 ~ 6.0 kPa， 至颈内动脉
► 吻合口开放时，重新调整通气参数使PETCO2维持在 3.3 ~ 4.0 kPa，直至术后。循环管理：左颈内动脉 吻合口开放前，维持血压不低于或稍高于原基础值。 左颈内动脉吻合口开放后，可维持血压低于基础值 15%的水平，但不得低于30%。予小剂量多巴胺 1 ~ 3Pg（/ kg·min）维持血压稳定，并维持尿量在 1 mI（/ kg·1）。＠脑保护：应用低温麻醉和尼卡地 平、利多卡因、激素等药物来加强脑保护。＠升主 动脉侧壁钳夹前全身肝素化，血管
► 术后继续进行头部降温，行机械辅助呼吸以降低氧 耗，并提高吸入氧浓度；避免应激、躁动等引起代 谢率的急聚增加和血管吻合口的破裂。
药物
► 咪唑安定对心血管和脑血流影响轻微； ► 芬太尼对循环功能干扰少，不增加颅内压，既能维
持平稳的麻醉又有脑保护作用； ► 异丙酚可使脑氧代谢降低，且麻醉时脑血管对CO2
的反应性仍然存在，同时异丙酚可抑制兴奋性氨基 酸- 甘氨酸等有害物质的释放。 ► 颈动脉吻合口开放时静注硫喷妥钠，可使脑血管阻 力增加，脑血流减少，颅内压下降，而且硫喷妥钠 麻醉时脑氧耗量可减少52%，脑代谢和需能量亦降 低，能提供一定的脑保护作用
术后管理
► 呼吸管理：术后持续机械辅助呼吸，渡过脑水肿高 峰期后再拔除气管导管
►TA患者病程中出现高血压、视网膜病、主动 脉瓣反流、动脉瘤形成等并发症，可作为预 后不良的预测因素，其中高血压的发病率较 高
►头臂千型大动脉炎由于右头臂干、左锁骨下 动脉、及左颈总动脉狭窄或阻塞，往往存在 严重的脑缺血及下肢严重的高血压，围手术 期管理的关键在于将血压维持在适当的水平， 既要最大限度保证脑供血。又要防止外周阻 力过高而致心脏泵衰竭。
►大动脉炎的临床分型：根据血管病变部位， 按Lupi-Herrea分类法分为4型：
►(1)头臂动脉型：累及主动脉弓及其分支 ►(2)胸腹主动脉型：累及降主动脉或腹腔动脉 ►(3)广泛型：兼具上述两种类型的特征 ►(4)肺动脉型
►血管狭窄或闭塞导致的缺血症状和体征是TA 的主要表现，不同部位的血管受累可导致不 同的临床表现和预后
► (4)脑保护：麻醉后即用冰帽降温，使鼻咽温度维持在 32℃～34℃，颈动脉重建后给予激素、甘露醇、速尿等以降 低颅内压
诱导
►平稳的麻醉是循环稳定和脑保护的基础
►此类患者在麻醉诱导时极易发生低血压而加 重脑缺血、缺氧
►应注意平稳诱导
围术期的循环管理
► S1arma 等报道50% ~ 60%的多发性大动脉炎患者存在继发 性高血压，多为轻至中度，对血管活性药物敏感。对麻醉性 镇静、镇痛药敏感性增加
►女性，47岁，体重58kg，以头痛，头晕，周 身乏力8年，左上肢麻木5年，左下肢麻木8月。
►头臂干型大动脉炎是以颈动脉、无名动脉、 锁骨下动脉的狭窄或阻塞为主要病变的一种 非特异性疾病，临床上可见明显的头面上肢 及脑部缺血症状。手术治疗采用升主动脉一 左、右肱(腋)动脉一颈内动脉人工血管架桥 以解除上肢缺血，缓解症状，提高患者的生 存质量。
►Rama—rmthall等认为，由于病变血管本身存 在着缩短，气管插管时如头位过渡后仰，可 能会造成颈动脉血流进一步下降，应在麻醉 插管中保持自然仰卧位，枕下稍垫高，以免 对脑供血造成影响。
术中管理
► (1)呼吸管理：颈动脉重建前根据血气结果调整，PaCO2在正 常高限，重建后使PaCO2在正常低限
► 切心包，暴露主动脉弓，纵切颈部双侧皮肤，暴露 双侧颈总动脉至上端，建立主动脉弓至右颈总
► 狭窄上端的动脉临时通道，以供脑部血流. 侧夹主 动脉弓，阻断右颈总动脉狭窄上端，用（膨体）聚 四氟乙烯（ Gor-Tex）人工血管吻合，15min完成. 拔除监时通路，开放右颈总动脉. 再阻断左颈总动 脉上端由Gor-Tex管侧切口与左颈总动脉狭窄上端吻 合，16min完成. 吻合后的双侧颈总动脉人工旁路血 管搏动良好，关胸.
► 术后应充分镇静、镇痛，避免因疼痛、不适等使血压增高而 脑过度灌注
► 适时运用白蛋白、甘露醇、速尿等脱水以达到脑保 护作至代谢性酸中毒，应注意及时纠正。
► 避免高血糖症，因为高血糖对神经功能具有明显的 损害作用，尤其是在缺血、缺氧情况下更为严重。
► ①患者双侧颈总动脉狭窄且有明显地脑缺氧症状，围术期易发生低血 压，加重脑缺血. 术后易发生苏醒延迟、不醒及脑水肿，因此术中需维 持较高水平的血压，以保证足够的脑血流灌注. ②术前镇静止痛药应酌 减，术中头部冰帽降温，备多巴胺及硝普钠以维持血压平稳，视情况补 血补液. ③阻断右颈总动脉，建立临时通道前，静注0.5mg*kg-1肝素抗 凝. ④在吻合主动脉上端时，为防止大动脉出血，静脉缓滴硝普钠 0.3μg*kg-1*min-1，维持血压约12/8kPa. 密切观察上下肢血氧饱和度差 异，瞳孔的改变. ⑤术中避免人为压迫颈动脉窦，防止血压骤降和心跳 骤停，阻断时间尽可能缩短. ⑥阻断前及开
► (2)循环管理：在切皮、锯胸骨、探查锁骨下动脉、腋动脉、 颈动脉时，予加深麻醉。适当补液、输血，使血压在基础值 10％内。颈动脉重建后控制性降压，使血压下降基础值30％ 左右. 适度血液稀释，HCT在30％.
► (3)应用激素、维生素C、尼莫地平、利多卡因等，以减少毛 细血管的通透性，改善血管功能，维持完整的血脑屏障，保 护神经细胞,避免术中高血糖
► 脑保护：术后第一个24h 内用冰帽维持头部低温， 并用镇静、镇痛药降低脑代谢。在颈动脉吻合口开 放后72h内，严密观察瞳孔和意识状态，定时运用 激素和脱水药
► 术后抗凝治疗：术后第1 天起，用肝素微量泵持续 静注，以后改用华法林治疗
► 围术期所用药物均用微量泵静注或稀释后缓慢静注，避免血 压波动。
► 颈动脉开放前(脑缺血期)，提高脑灌注压，避免低血压，维 持PaCO2在正常高限，同时运用血管扩张药使脑血管扩张， 增加脑供血；
► 颈动脉缓慢开放，应抬高头部，适当降低血压，并利用轻度 呼吸性碱中毒使PaCO2在低限，使增加的脑血流量有所下降， 缓冲高灌的不良反应
►该类患者对镇静、止痛药敏感.术前用药宜减 量，麻醉中镇静、止痛药也应小剂量间断给 予，以免引起血压的剧烈波动。
监测
►连续监测ECG、鼻温、右锁骨下静脉穿刺置 管监测中心静脉压(CVP)、左股动脉有创压、 足趾无创血氧饱和度(SP岛)、间断测定动脉 血气、睦穿置管测脑脊液压力。
►美英报道了全麻加硬膜外麻醉1例。全麻加双 侧颈丛1例，均不同程度地减少了全麻药的用 量，并减轻了在胸部及颈部皮肤切口时的应 激反应，维持了血压的相对稳定。
► 放后，使血压维持比正常时略高水平，适当补液合并使用多巴胺. ⑦开 放后，以肝素，鱼精蛋白为1∶1.5的比例，静脉推注鱼精蛋白以中和肝 素，防止渗血及出血倾向. ⑧注意术中心电图、心率的变化.
► t呼吸管理：手术前期PETCO2维持在5.3 ~ 6.0 kPa， 至颈内动脉
► 吻合口开放时，重新调整通气参数使PETCO2维持在 3.3 ~ 4.0 kPa，直至术后。循环管理：左颈内动脉 吻合口开放前，维持血压不低于或稍高于原基础值。 左颈内动脉吻合口开放后，可维持血压低于基础值 15%的水平，但不得低于30%。予小剂量多巴胺 1 ~ 3Pg（/ kg·min）维持血压稳定，并维持尿量在 1 mI（/ kg·1）。＠脑保护：应用低温麻醉和尼卡地 平、利多卡因、激素等药物来加强脑保护。＠升主 动脉侧壁钳夹前全身肝素化，血管
► 术后继续进行头部降温，行机械辅助呼吸以降低氧 耗，并提高吸入氧浓度；避免应激、躁动等引起代 谢率的急聚增加和血管吻合口的破裂。
药物
► 咪唑安定对心血管和脑血流影响轻微； ► 芬太尼对循环功能干扰少，不增加颅内压，既能维
持平稳的麻醉又有脑保护作用； ► 异丙酚可使脑氧代谢降低，且麻醉时脑血管对CO2
的反应性仍然存在，同时异丙酚可抑制兴奋性氨基 酸- 甘氨酸等有害物质的释放。 ► 颈动脉吻合口开放时静注硫喷妥钠，可使脑血管阻 力增加，脑血流减少，颅内压下降，而且硫喷妥钠 麻醉时脑氧耗量可减少52%，脑代谢和需能量亦降 低，能提供一定的脑保护作用
术后管理
► 呼吸管理：术后持续机械辅助呼吸，渡过脑水肿高 峰期后再拔除气管导管
►TA患者病程中出现高血压、视网膜病、主动 脉瓣反流、动脉瘤形成等并发症，可作为预 后不良的预测因素，其中高血压的发病率较 高
►头臂千型大动脉炎由于右头臂干、左锁骨下 动脉、及左颈总动脉狭窄或阻塞，往往存在 严重的脑缺血及下肢严重的高血压，围手术 期管理的关键在于将血压维持在适当的水平， 既要最大限度保证脑供血。又要防止外周阻 力过高而致心脏泵衰竭。
►大动脉炎的临床分型：根据血管病变部位， 按Lupi-Herrea分类法分为4型：
►(1)头臂动脉型：累及主动脉弓及其分支 ►(2)胸腹主动脉型：累及降主动脉或腹腔动脉 ►(3)广泛型：兼具上述两种类型的特征 ►(4)肺动脉型
►血管狭窄或闭塞导致的缺血症状和体征是TA 的主要表现，不同部位的血管受累可导致不 同的临床表现和预后
► (4)脑保护：麻醉后即用冰帽降温，使鼻咽温度维持在 32℃～34℃，颈动脉重建后给予激素、甘露醇、速尿等以降 低颅内压
诱导
►平稳的麻醉是循环稳定和脑保护的基础
►此类患者在麻醉诱导时极易发生低血压而加 重脑缺血、缺氧
►应注意平稳诱导
围术期的循环管理
► S1arma 等报道50% ~ 60%的多发性大动脉炎患者存在继发 性高血压，多为轻至中度，对血管活性药物敏感。对麻醉性 镇静、镇痛药敏感性增加
►女性，47岁，体重58kg，以头痛，头晕，周 身乏力8年，左上肢麻木5年，左下肢麻木8月。
►头臂干型大动脉炎是以颈动脉、无名动脉、 锁骨下动脉的狭窄或阻塞为主要病变的一种 非特异性疾病，临床上可见明显的头面上肢 及脑部缺血症状。手术治疗采用升主动脉一 左、右肱(腋)动脉一颈内动脉人工血管架桥 以解除上肢缺血，缓解症状，提高患者的生 存质量。
►Rama—rmthall等认为，由于病变血管本身存 在着缩短，气管插管时如头位过渡后仰，可 能会造成颈动脉血流进一步下降，应在麻醉 插管中保持自然仰卧位，枕下稍垫高，以免 对脑供血造成影响。
术中管理
► (1)呼吸管理：颈动脉重建前根据血气结果调整，PaCO2在正 常高限，重建后使PaCO2在正常低限
► 切心包，暴露主动脉弓，纵切颈部双侧皮肤，暴露 双侧颈总动脉至上端，建立主动脉弓至右颈总
► 狭窄上端的动脉临时通道，以供脑部血流. 侧夹主 动脉弓，阻断右颈总动脉狭窄上端，用（膨体）聚 四氟乙烯（ Gor-Tex）人工血管吻合，15min完成. 拔除监时通路，开放右颈总动脉. 再阻断左颈总动 脉上端由Gor-Tex管侧切口与左颈总动脉狭窄上端吻 合，16min完成. 吻合后的双侧颈总动脉人工旁路血 管搏动良好，关胸.
► 术后应充分镇静、镇痛，避免因疼痛、不适等使血压增高而 脑过度灌注
► 适时运用白蛋白、甘露醇、速尿等脱水以达到脑保 护作至代谢性酸中毒，应注意及时纠正。
► 避免高血糖症，因为高血糖对神经功能具有明显的 损害作用，尤其是在缺血、缺氧情况下更为严重。
► ①患者双侧颈总动脉狭窄且有明显地脑缺氧症状，围术期易发生低血 压，加重脑缺血. 术后易发生苏醒延迟、不醒及脑水肿，因此术中需维 持较高水平的血压，以保证足够的脑血流灌注. ②术前镇静止痛药应酌 减，术中头部冰帽降温，备多巴胺及硝普钠以维持血压平稳，视情况补 血补液. ③阻断右颈总动脉，建立临时通道前，静注0.5mg*kg-1肝素抗 凝. ④在吻合主动脉上端时，为防止大动脉出血，静脉缓滴硝普钠 0.3μg*kg-1*min-1，维持血压约12/8kPa. 密切观察上下肢血氧饱和度差 异，瞳孔的改变. ⑤术中避免人为压迫颈动脉窦，防止血压骤降和心跳 骤停，阻断时间尽可能缩短. ⑥阻断前及开
► (2)循环管理：在切皮、锯胸骨、探查锁骨下动脉、腋动脉、 颈动脉时，予加深麻醉。适当补液、输血，使血压在基础值 10％内。颈动脉重建后控制性降压，使血压下降基础值30％ 左右. 适度血液稀释，HCT在30％.
► (3)应用激素、维生素C、尼莫地平、利多卡因等，以减少毛 细血管的通透性，改善血管功能，维持完整的血脑屏障，保 护神经细胞,避免术中高血糖