老年冠心病患者行冠状动脉搭桥的围手术期护理

老年冠心病患者行冠状动脉搭桥的围手术期护理［关键词］冠心病；冠状动脉搭桥；围手术期护理
冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的一种行之有效的方法，随着冠状动脉搭桥手术技术的日益成熟，许多高龄患者接受该手术治疗。

据Zaidi等报道，70岁以上的冠状动脉搭桥患者由90年代初期的7.9%上升到90年代后期的16.5%［1］。

但老年人常合并的多种老年性疾病，包括肺功能不全、肾功能损害、周围血管疾病、脑血管意外等增加手术风险。

手术前后的护理难度增加，我院于2007年1月至2009年7月共做冠脉搭桥术86例，其中70岁以上40 例，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
40例患者，男32例，女8例，年龄70～83岁，其中合并有高血压18例，糖尿病12例，COPD 8 例，慢性肾功能不全5例，忧郁症1例，梅毒1例，化脓性关节炎1例，室壁瘤3例，瓣膜病变同时行换瓣手术2例。

术前心功能分级Ⅱ级16例，Ⅲ级21例，Ⅳ级3例，冠脉病变1～3支不等。

全部选择全身麻醉，常规桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺CVP监测，EKG以及麻醉气体等监测，13例在非体外循环下行冠脉搭桥术，27例在体外循环下行冠脉搭桥术。

2 术前护理
2.1 心理护理：由于本组冠心病患者均为老年人，各器官功能有不同程度的衰退，对手术的耐受力下降，且术前心绞痛反复发作，患者担心手术效果和预后，部分患者还担心手术费用问题。

同时对心外科环境感到陌生，多有焦虑、恐惧、孤独心理［2］，对病情极为不利。

我们热情接待患者，介绍病区环境，做好疾病相关知识的宣教；指导患者练习有效的咳嗽、深呼吸、翻身及肢体运动；有胸闷胸痛等不适情况及时汇报医生，及时处理缓解症状；让手术成功的患者与其交流，增加患者对手术的信心。

与家属共同做好患者的心理支持。

本组1例患者心理负担过大而重度忧郁症，且有精神病史，立即请精神科会诊，给予必要的药物治疗，使患者在手术前情绪稳定。

2.2 合并疾病的护理：①高血压：护士要掌握患者的基础血压及血压的波动情况，服药情况，评估病人服药后的疗效。

②糖尿病：严格按糖尿病饮食配餐，定时监测血糖浓度，防止血糖忽高忽低［3］。

本组12例患者术前经过治疗，血糖均控制在11mmol／L以下。

③术前严格控制呼吸道感染，指导患者进行有效咳嗽和深呼吸，进行吹气球训练锻炼肺功能。

合并呼吸道感染患者术前2周用抗生素控制感染。

④冠心病并发室壁瘤患者，术前需评估患者的心功能，记录每日出入量，观察有无水肿，询问有无胸闷、心悸、气短等症状，一旦出现上述症状，立即让患者半卧位休息，吸氧2～4L/min，同时限制液体入量，遵医嘱给予极化液营养心肌改善心功能，并使用扩冠、降压药物［3］。

严密观察患者临床表现，做好心电监护，警惕心衰的非典型症状如疲乏、无力、轻度咳嗽、
意识障碍等和心衰发生，并做心律动态趋势曲线图加以分析，加强巡视，重视患者主诉。

⑤其他合并症做好相应的观察、治疗和护理。

合并有梅毒者应注意保护患者隐私，工作人员做好自身防护。

⑥炎症治疗及预防，特别要注意男性有无前列腺等泌尿系统病史，女性有无尿道感染。

2.3 保护下肢静脉：本组36例取用自体大隐静脉。

术前要检查大隐静脉是否有曲张、硬化、炎症、皮肤水肿等变化，以便提醒医生准备取小隐静脉或用桡动脉作搭桥材料。

避免作大隐静脉穿刺，保护好双下肢静脉血管不受化学、物理刺激或机械性损伤。

本组均以上肢静脉输液给药。

3 术后护理
3.1 神经系统护理：注意观察患者神志、瞳孔情况，意识恢复后要判断患者是否可以做指令性动作和自主活动的情况。

本组病人中2例术后出现谵妄状态，经镇静治疗后缓解。

3.2 维持循环稳定：冠心病患者术后采用有创血压以及中心静脉压监测循环系统情况，护理上要确保管路通畅和测压正确。

合并高血压的患者血压应控制在120～140/80～90mmHg或不低于术前血压的20～30mmHg为宜。

气管插管拔除前的镇静和应用肌松剂以及气管插管拔除后的镇痛是术后控制高血压的基础措施。

对高血压患者应将血压控制在正常的上限水平以利于脑和肾的灌注。

中心静脉管测压时核对零点，在腋中线平面。

多数不停跳冠脉搭桥因术中失血，术后患者会表现为血容量不足，应根据压力及时给予补液。

使用血管活性药物时不要经过测压管道，在注射不同的药物时，注意药物不良反应或配伍禁忌，严格无菌操作。

持续心电监护，回监护室后及时做全套心电图并留记录，密切观察患者的心率、心律变化，心率最好控制在60～80次／分。

如发现有模拟导联ST段改变，应及时检查全导联心电图并通知医生处理。

对于心功能不全患者，在药物治疗效果不佳的情况下，早期使用辅助循环。

有1例患者术后出现低心排血量应用主动脉内气囊反搏(IABP)两天后情况好转辙机。

3.3 呼吸道的管理：患者手术后返回监护室立即给予呼吸机辅助呼吸，及时监测血气结果根据血气分析值调整呼吸机各参数，维持病人酸碱、电解质的平衡。

慢性阻塞性肺疾病患者，采用间断正压呼吸。

勤听诊双肺呼吸音，呼吸道痰液多时再给予吸痰，时间不超过20s。

当患者完全清醒，生命体征无异常，自主呼吸16～20次／分，血气结果正常，可尽早拔除气管插管，停用呼吸机［3］。

拔管后给予雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液的粘稠度，并采取坐位叩背，督促患者做深呼吸咳嗽，有利于肺泡扩张、气血交换和痰液的排出。

另外术后应尽早恢复吹气球训练，防止肺不张，减轻肺间质水肿。

我们观察到，在术后早期出现PaO 2偏低或PaC02潴留的患者，进行吹气球训练能明显改善缺氧和C02潴留。

3.4 合并症的护理：对于糖尿病患者，术后常规监测血糖每一小时一次，血糖应控制在4 .4～10.0mmol／L，血糖高者用1∶1胰岛素静脉泵入。

对肾功能不全患者，治疗的根本措施是维持较高的动脉收缩压，确保肾脏的血流灌注。

如
血钾大于6mmol／L、明显的氮质血症，就应积极应用肾功能替代治疗措施，本组有3例患者术后发生肾衰，予以床边连续静脉_静脉血液滤过治疗后好转。

术后由于患者身上多处带管，切口疼痛，以及手术带来的各种不适，同时在监护室和亲人的隔离，要鼓励患者表达自我的感受。

咳嗽咳痰时使用胸带，协助按压胸口以减轻疼痛。

早期有效镇静，可降低氧耗量，术后合理地给患者镇静休息，对于术后恢复至关重要。

带气管插管呼吸机辅助呼吸的患者麻醉清醒后是很痛苦的，要及时应用镇静剂治疗［4］。

3.5 康复护理：鼓励患者尽早下床活动，冠心病患者的血液粘滞度高，易发生深静脉栓塞。

可轮流抬高下肢，用弹力绷带包扎手术侧肢体，利于静脉回流。

减少下肢水肿。

综上所述，高龄冠心病合并其他疾病患者行冠脉搭桥手术风险高，围手术期护理工作的难度大，需要护士具备高度的责任心，渊博的专业知识，敏捷的观察能力，娴熟的护理技能。

在围手术期护理中细心的观察和用心护理，是护理工作成功的必要条件。

全面评估患者全身情况，充分做好术前准备，积极治疗合并症，控制心绞痛，做好患者的心理护理，进行早期的康复锻炼，是提高手术效果的重要保证。

参考文献
［1］吴扬，高长青，李伯君，等.老年患者冠状动脉旁路移植术围手术期处理策略「J］.解放军医学杂志，2005，30（8）：670.
［2］刘希红，戴小明，杨意念.冠脉搭桥患者术前心理状况及其护理干预效果［J］.护理学杂志，2004，19（24）：58-59.
［3］刘喜梅，吴美琴，王丽娟.70岁以上冠状动脉搭桥术患者围手术期的护理［J］.现代护理，2006，12（19）：7971-9971.
［4］罗亮春，鲁敏，熊静.冠状动脉搭桥同期室壁瘤切除术患者的围术期护理［J］.护理学杂志，2008,23（4）：28-29.。