WX-J-006-外加剂委托检测协议书
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外加剂试验委托协议书
委托编号：单位工程编号：（WX-J-006）
委
托
单
位
填
写
委托单位
试件编号
工程名称及部位
委托人
生产单位
样品数量
规格及牌号
代表数量
进厂日期
出厂日期
工程所在区域
区域质检站
试
验
依
据
□《混凝土泵送剂》 JC473-2001
□《砂浆、混凝土防水剂》 JC474-2008
□《混凝土防冻剂》 JC475-2004
□渗透高比
□-7d、-7+28 d抗压强度比
□含气量
□细（密）度
其他依据
□
其他项目
□
注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
检
测
试
验
机
构
填
写
样品状态：
外观：□正常
□不正常
异常状态描述
数量：□符合
□不符合
收样人
年月日
见证试验
□：是□：否
见证记录编号
注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
□《混凝土膨胀剂》 JC476-2001
□《喷射混凝土用速凝剂》 JC477-2005
□《混凝土外加剂》 GB8076-1997
试
验
项
目
□钢筋锈蚀
□限制膨胀率
□坍落度保留值
□7d抗压强度
□压力泌水率比
□凝结时间差
□1d抗压强度比
□28d抗压强度
□减水率
□安定性
□28d抗压强度比
□净浆1d抗压强度
□凝结时间
检测试验机构：北京城建检测科技有限公司
联系电话：010-62212959
通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院
邮政编码：100081
传真号码：010-62264316
送样人：
需要报告时间：
联系电话：
报告发放形式：□自取□送递
样品处理形式：□废料□保留
注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。
委托编号：单位工程编号：（WX-J-006）
委
托
单
位
填
写
委托单位
试件编号
工程名称及部位
委托人
生产单位
样品数量
规格及牌号
代表数量
进厂日期
出厂日期
工程所在区域
区域质检站
试
验
依
据
□《混凝土泵送剂》 JC473-2001
□《砂浆、混凝土防水剂》 JC474-2008
□《混凝土防冻剂》 JC475-2004
□渗透高比
□-7d、-7+28 d抗压强度比
□含气量
□细（密）度
其他依据
□
其他项目
□
注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
检
测
试
验
机
构
填
写
样品状态：
外观：□正常
□不正常
异常状态描述
数量：□符合
□不符合
收样人
年月日
见证试验
□：是□：否
见证记录编号
注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
□《混凝土膨胀剂》 JC476-2001
□《喷射混凝土用速凝剂》 JC477-2005
□《混凝土外加剂》 GB8076-1997
试
验
项
目
□钢筋锈蚀
□限制膨胀率
□坍落度保留值
□7d抗压强度
□压力泌水率比
□凝结时间差
□1d抗压强度比
□28d抗压强度
□减水率
□安定性
□28d抗压强度比
□净浆1d抗压强度
□凝结时间
检测试验机构：北京城建检测科技有限公司
联系电话：010-62212959
通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院
邮政编码：100081
传真号码：010-62264316
送样人：
需要报告时间：
联系电话：
报告发放形式：□自取□送递
样品处理形式：□废料□保留
注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。