1急腹症鉴别诊断与处理

病例一
查体：T37℃，P 110，R24，Bp135/78 神清，自主体位，双侧呼吸音对称
未闻及干湿性啰音 腹壁张力适中，全腹压痛，无腹部包块
肝脾肋下未触及 右下腹可见留置引流管，四肢无水肿
辅助检查
WBC：23.02×109/L， N: 77.8% HGB: 75.3g/L
PCT：4.27ng/ml 血AMS:282U/L， Cr:108umol/L Cl-:124.1mmol/L，Na+:155.6mmol/L
血气：pH<6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出
诊断： 糖尿病酮症酸中毒
经过12小时治疗后
入ICU后
12小时后
教训？启发？ 效率优先，注重时效!!
平均血糖 ?
HbA1c:17.4﹪ 1.91×HbA1c – 4.36 = 28.9 mmol/L
小结
1.树立全局观、整体观
心肺未见异常，腹软，腹壁静脉无曲张，无压痛及触痛，肝肋下3cm可触及，脾肋下 未及，Murphy征阴性，腹水征、移动性浊音阴性
病例五
WBC:18.22×109/L D-二聚体:420ug/L 诊治过程：
抑酸、护胃、止痛等，疗效差
诊断？
进一步检查？
上腹部CT
肠系膜上静脉及其分支 （回结肠静脉、右半结肠静脉）血栓形成
急腹症特点之三
非腹腔急危重症，以腹痛为首发症状 起病多样（急/不急），容易漏诊
腹痛≠腹腔疾病 （1）主动脉夹层可表现为腹痛、腰痛、少尿 （2）无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊
急性腹痛应对策略
在最短时间内 识别 致命性，非致命性？ 轻重? 急缓?
1.透过表象，看本质
警惕以腹痛为首发症状的非腹腔急重症 急性下壁心梗 糖尿病酮症酸中毒 下叶肺炎/肺梗死
胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层
病例四
患者陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时”就诊 诊断为“胃炎” 回家用药后病情无好转，回院复诊
做ECG检查示：下壁心梗
不足之处： 经验不足，首诊未做ECG检查
经验教训： 1.除典型症状外，更应了解AMI不典型症状
2.年龄>45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG
病例二
患者张某，女，62岁 主诉：腹痛、呕吐2天 查体：神清，R24bpm, HR110bpm
双肺（-），腹饱满，质软 诊断：肠梗阻？
急性胰腺炎？ 消化性溃疡？
6小时后病情加重 !!
查体：浅昏迷，球结膜水肿， HR 152bpm 气促，双肺大量细湿罗音，腹胀 膀胱压 36cmH2O ，胃内容物潜血(+) 血 AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L, 血气分析： PH 7.19，PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa，HCO3- 15 mmol/L
临床常见，但雾里看花、确诊不易 如：小肠扭转、坏死，腹型癫痫、
肠系膜上动脉栓塞。。。。
病例一
患者，男性，65岁，农民 主诉：腹痛5天,12-12-05 1Am入院 患者5天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀 查血、尿AMS均升高 CT提示:胰腺炎可能 予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗
Ga2+ 2.27mmol/L
初步诊断
腹痛查因 ？ A 急性胰腺炎 B 肠系膜上动脉栓塞 C 肠坏死
病情变化
按急性胰腺炎处理三天后 病情变化：浅昏迷，发热，气促
血气分析: PO2↓ PCO2↑ 立即气管插管，呼吸机辅助通气 重新评估病情
No Image
腹穿:血性腹水 剖腹探查术：
术中发现距回盲部开始有1.5米小肠 坏死，腹腔大量积液、积血 行小肠部分切除、肠吻合术，升结肠切除术，小肠造瘘术 修正诊断：小肠扭转并坏死
治疗
肠系膜上动静脉造影 置管 + 溶栓术
术后CT
术后CT --肠系膜上静脉及其分支 转归：2013-04-03出院
术前、后CT
3.效率优先，注重时效!!
首选检查？？ CT？MR？ 血生化？ 床边血气分析？ 心电图？ 腹腔穿刺，……
病例六： 腹痛、恶心、呕吐伴心悸1天
女高中生，17岁，既往体健 2008-12-8 15:00急诊 PE:T 37.5℃,P 156,R 22, Bp 133/68 辅检：血常规、血生化、心功酶
2.假定重病，举轻若重
先排查致命性疾病，后非致命性疾病 如突发上腹痛 AMI、重症胰腺炎
腹部血管疾病等 而非急性胃肠炎 ……
降阶梯思维：重 轻
频死性
致命性 非致命性
器官性 功能性
病例五
男性，33岁，职员，2013-03-29入院 主诉：腹部绞痛伴恶心、呕吐1天 查体：T:36.5℃，P:82，R:20，Bp:163/81
EKG：室上速
P 128bpm
心内科建议射频消融
可达龙
实验室结果
GLU 17.82 mmol/L (输注GS) Na+ 132.8 mmol/L K+ 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.06×109/L
拟诊：急性胃炎；室上速 21:00 收住心内科
缺少什么应做但没做的检查？
12-8 23:00 T:35.4℃, P:150; R:25; Bp:136/96 GLU:24.19mmol/L Na+:125.9mmol/L K+:4.19mmol/L 心功酶正常
--要透过表象看本质
2.核心：识别 致命性，非致命性？
3.假定重病，效率优先
4.紧急先救命
后保器官功能
再查病因
谢谢观赏
1急腹症鉴别诊断与处理曾红科
这是什么地方？？！！
这是什么地方？？！！
这是什么地方？！
---- 救命的地方！识别急危重症的桥头堡！
急诊工作的特点
轻重混杂 突发性 不可预测性
任重道远！
流行病学
急诊室就诊所有病人中 主诉腹痛的患者约占5%
No Image
急腹症特点?
透过表象看本质！
急腹症特点之一
胸片：双肺广泛渗出病变，CT 0.55，膈肌显著上抬
病例二 诊断：急性重症胰腺炎
呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血
Байду номын сангаас
急腹症特点之二
常以腹痛、呕吐非特异症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭
病例三
患者男性，60岁，高血压十余年 因 “突发腹痛2小时” 来诊 患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿 诊断：腹痛查因 ？