透析患者血管通路护理

尿激酶溶栓
溶栓注意事项
注意 ：如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌 强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起 栓塞。
长期留置导管的常见并发症——出血
出血的常见原因
血透过程中应用抗凝剂，同时由于肾衰患 者血小板大多低于正常。 透析后留置导管处易反复渗血。
长期留置导管的常见并发症——出血
出血的护理
一旦发生应局部压迫止血，或用冰袋冷敷 指压20～30分钟，必要时拔管止血， 并叮嘱患者头部不能剧烈运动， 要静卧休息。
1、治疗盘（盘内备有1块一次性无菌治疗巾） 2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签、 3、手消毒液 4、无菌手套、贴膜（胶布） 5、无菌棉球缸、换药碗（内含无菌纱布）
………………
长期留置导管的护理流程 长期留置导管的护理流程
换
药
流
1.检查敷料是否干燥，有无 血渍、污渍，戴手套。
程
2.揭开敷料，检查置管处有 无渗血、渗液、红肿，皮肤 有无破损（缝线有无脱落）
5.在导管入口处覆盖 2-3块无菌纱布，并 妥善固定注明换药时 间。
4.导管消毒，严格遵 守无菌操作原则，切 忌反复涂擦
3.以置管处为中心顺时针 旋转，消毒范围直径达810cm，消毒3遍，并清除导 管入口处的血垢
长期留置留置导管的护理长流期留程置导管的护理流程
通管用物准备：
1、治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗 巾，5ml注射器3副（抽有2ml盐水），肝 素一支、20ml注射器3副、一次性肝素帽 2个）
长期留置导管护理
2 常见并发症的护理
选自《血液净化学》
长期留置导管的常见长并期留发置症导管的常见并发症
1.感 染 2.血流不畅 3.出 血
长期留置导管的常长见期并留置发导症管的--常感见并染发症--感染
感染的分类和处理
三大分类
导管出口部感染 隧道感染 血源扩散性感染
长期留置导管的常长期见留并置导发管症的常--见感并染发症--感染
K-DOQI肾脏病预后质量指南
推荐超声引导下置管，以减少置管手 术的并发症。
股静脉插管最少要达19cm，以保证导 管到达下腔静脉，以减少再循环；不带cuff 的导管保留时间不要长于7天，其仅用于卧 床病人。
置管前的超声检查
〉中心静脉穿刺置管前可先通过超声检查确 定血管位置及走行
〉 观察血管壁及管腔情况 〉了解血管内血流充盈状况，血流的速度，
血液透析患者血管通路护理
前言
〉血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾 脏替代治疗方法之一，建立一条有效 的血管通路是血液透析顺利进行的前 提 ，我们将血管通路称之为尿毒症患 者的“生命线”。
目录
01 中心静脉留置导管护理 02 动静脉內瘘护理
血管通路的分类
〉 临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、 经皮中心静脉脉插管等。
中心静脉置管部位
〉 临时性导管置管部位： 经皮股静脉置管 经皮颈内静脉置管 经皮锁骨下静脉
〉 长期导管置管部位： 首选右侧颈内静脉 其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉
选自《血液净化标准操作规程》
三种置管的优缺点比较
股静脉
锁骨下静脉
颈内静脉
保留时间 活动受限
技术难度
一般72小时
常卧床，不方 便行走
易
隧道感染
临床表现、治疗： 皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。
治疗须使用有效抗生素2周(遵医嘱)，严重 者要拔管
长期留置导管的常见长期并留发置导症管-的-常感见染并发症--感染
血源扩散性感染
临床表现、治疗: 血透开始1小时左右，出现畏寒、全身颤抖，
随之发热，立即查血常规、血培养、全身应用
抗菌素(遵医嘱)
长期留置导管的长常期见留置并导发管的症常-见-血并发流症不—血畅流不畅
导管贴壁
处理： 与患者移动、吞咽、咳嗽等动作使置管受到牵
拉有关，嘱患者改变体位或轻轻转动置管，使置管 不再紧贴血管壁，导管口处于漂浮状态而达到满意 的血流量
长期留置导管的常长见期留并置发导管症的— 常见血并发流症不—血畅流不畅
长期留置导管的长常期见留置并导发管的症常-见-并感发染症--感染
感染的预防
严格执行无 菌操作
常规消毒导管周围皮肤，更换无菌 敷料，一般用消毒液由内向外消毒， 直径大于10cm，并清除局部的血垢， 覆盖透气性较好的3M伤口敷料并给 于妥善固定
换药时
应观察穿刺部位有无感染迹象，若 导管不完全滑脱或感染，应拔除而 不应推入
〉 长期性血管通路：自体动静脉內瘘、移植血管內 瘘。
〉 半永久性血管通路( 长 期 )：带cuff 的 中 心 静 脉 插 管。
〉 自体动静脉內瘘为第一选择 〉 其次为移植血管內瘘 〉 再次为带cuff的中心静脉插管 〉 插图片
中心静脉导管使用与 维护
中心静脉导管分类：
1.不带cuff的中心静脉导管（临时性导管） 使用原则和使用时间为： （1）颈部静脉留置导管使用原则上不得超过4周，如 果预计需要留置4周以上，应当采用带cuff的留置导管。 （2）股静脉留置导管使用原则上不得超过72小时。
血流的性质 〉 了解待穿刺血管与周围组织器官的关系
中心静脉导管使用与维护
〉 导管护理评估内容：
（1）导管皮肤出口 每次使用前后，要对插管处皮肤出 口外观评估，有无红肿、分泌物、压痛、出血渗液 等；如果是临时导管要查看缝合针的固定情况，如果 是长期导管，观察cuff有无牵拉、脱出的现象。
（2）导管外接口部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度， 如果发现血流量不足，要及时报告医生，通过超声及 影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成。
1.置管部位如为颈部，操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾 遮盖口鼻，头偏向一侧。
2.根据导管容积定量抽取中心静脉导管管腔内肝素盐水。 3.导管端口连接紧密，防止空气进入管路。 4.打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓
塞。 5.导管保护帽为一次性使用，不能重复使用。 6.置管处敷料保持清洁、干燥，粘贴位置准确。
需要头后倾体位
狭窄发生率很低、血栓 发生率高
选自《血液净化学》
〉 只有颈内静脉和颈外静脉 不能使用时才使用锁骨下静脉， 最好不在有內瘘或准备做內瘘 的一侧使用中心静脉导管
K-DOQI指南
必须进行影像学检查确定插管深度，对 于颈部或锁骨下静脉插管，插管的顶端应 达到腔静脉或右心房连接处水平，以保证 足够的血流；同时早期发现气胸或血胸。 （带cuff:心房：不带cuff:上腔静脉）
（3）病人体征 有无发热、寒战、疼痛等症状及程度，有 无其他不适主诉。
长期留置导管护理 带cuff中心静脉留置导管
1、护理流程 2、常见并发症护理 3、卫生宣教及自我护理 ……………
选自《血液透析专科护理操作指南》
长期留置导管护理
1 护理流程
长期留置导管的护理流长程期留置导管的护理流程
换药用物准备
导管出口部感染
临床表现:
导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、 热、痛，并有脓性分泌物溢出。
长期留置导管的常长见期留并置发导管症的-常-见感并染发症--感染
导管出口部感染
治疗:
局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素， 一般炎症即可消退（遵医嘱百多邦、庆大霉 素）
长期留置导管的常长见期留并置发导管症的-常-见感并染发症--感染
腔的量）注入堵塞的导管腔（尿激酶5000u/ml)。 3、如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml,用
尿激酶1.0ml，盐水0.3ml）。 4、每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次，把有活性尿激酶推向导管远端。 5、抽吸导管。 6、如有必要，重复上述步骤。
NKF-DOQI美国肾脏基金会
2.留置导管时嘱患者不宜剧烈活动，活动和睡眠时避免压迫导管，以防 血栓形成和血管壁损伤；穿脱衣服时注意保护，最好是宽松及前扣式 上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引起出 血。一旦脱落应立即压迫止血，并立即就诊。
3.颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导管皮肤出口。
卫生宣教及自我护理
4.股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90°，勿过多起床活动，并保 持局部清洁，防止大小便污染置管部位并加强换药。
5.如淋浴的患者一定要将留置导管和皮肤出口处用3M胶布密封，以免 淋浴后感染。图片
6.随时观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入， 应立即局部压迫固定，并到医院就诊。
7.置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，以防感染。如发现置管出皮肤红或少 许渗液，可用碘伏涂擦或按医嘱处理，局部出现红肿热痛现象应立 即就诊
长期留置导管护理
3 卫生宣教及自我护理
卫生宣教及自我护卫理生宣教及自我护理
卫卫生生宣宣教教及及自自我护护理理四四大大要细点节
1.养成良好的个人卫生习惯
2.不宜剧烈活动
3.衣服选择
4.自我观察
卫生宣教及自我护理
1.对留置导管的患者应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性， 由于导管位置固定和长期使用易发生感染，嘱患者保持置管处敷料 干燥，如敷料潮湿应立即更换，避免管口和导管皮肤出口污染。
如有以下情形，应立即来院就诊
1.导管留置处有红、肿、热、痛之发炎现象； 2.导管固定缝合线脱落，先制动； 3.导管末端肝素帽松脱时可能造成感染； 4.导管置管处渗血，请先压迫； 5.导管不慎脱落时，先压迫管口止血。
中心静脉留置导管护理
1.股静脉置管患者卧床时床头角度应小于40°，患者可短 距离行走，但禁止做轮椅，以防导管打折扭曲。
导管扭曲
处理： 调整导管，使导管顺应插管的方向
长期留置导管的常见并发症—血栓形成
血栓形成
处理： 尿激酶溶栓
导管溶栓
〉 原则 严格执行医嘱，鉴定知情同意书； 严格无菌操作，确保安全； 严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞； 尿激酶应现配现用，导管内用量准确；
尿激酶溶栓
尿激酶溶栓
NKF-DOQI尿激酶使用方案： 1、尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素。 2、用3ml注射器或其他小型注射器缓慢地把尿激酶（1ml或足够充盈导管
选自《血液净化学》
中心静脉导管分类：
2.带cuff的中心静脉导管（长期性导管）
随着社会的老龄化，高血压、糖尿病、冠心病合并肾 衰竭的病人不断增加，血管条件差，肢体动静脉內瘘并发 症发生率明显增高，严重影响到病人的透析治疗效果及生 存质量，因此带cuff中心静脉导管目前在全球已得到广泛应 用，其优点是导管生物相容性好，导管可以与皮肤固定牢 固，其cuff可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，减少 了感染发生，大大延长了使用寿命。
2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签
3、无菌手套
4、手消毒液
5、无菌纱布罐
…………….
长期留置导管护理流程
通
管
流
1.打开导管 外 层敷料 ，
程
戴手套
2.打开无菌治疗巾1/4面， 垫于导管下
5.再次消毒管口
4.检查导管夹子处于夹闭 状态，取下肝素帽弃掉， 将消毒后的导管置于治疗 巾1/2无菌面
3.分别螺旋式消毒导管肝 素帽及导管管口、导管管 夹2遍
可保留3~4周 患者可以自由活动
需要很高的技术和经验
可保留3~4周 头颈部运动可受限制
比锁骨下静脉插管容易
并发症
血流量
体位
血栓发生 率
轻、少
可以获得较好 血流量 有心衰，不能 平卧者 高且不畅率也 高
严重、血气胸、静脉狭窄 等 可以获得较好血流量
头后倾体位
血栓和狭窄发生率高
较少、血肿、窒息
可以获得较好血流量
肝素封管法——肝素三步封管法
〉 第 一 步 ： 用 5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃 掉（连同注射器）
〉 第二部：用10ml注射器将生理盐水各10ml注入 动静脉管腔内
〉 第三部：根据管腔容量用5ml注射器注入 相 应 剂 量的肝素或肝素盐水
动静脉夹子一旦夹闭，请勿打开
中心静脉导管使用注意事项
长期留置导管护理流程（续）
6.分别用2-5ml注射器回抽2ml 导管内封管肝素液，推注在纱 布上
图片
通
7. 检 查 是 否 有 血 凝 块 ， 如 有 血
管
凝块。再次回抽1ml 并推注，
流
推注距纱布距离＞10cm
程 图片
9.无菌肝素帽封闭动、静脉管口， 双层无菌纱布包扎，胶布固定。
8.判断导管通畅，消毒管口，弹丸式 推注10ml生理盐水冲洗导管，导管外 露部分没有血液残留，遵医嘱注入封 管液。
长期留置导管的常长期见留并置导发管症的常-见-血并发流症不—血畅流不畅
血流不畅的常见原因
1、导管塌陷 2、导管扭曲 3、导管贴壁 4、血栓形成
长期留置导管的长常期见留着并导发管的症常-见-血并发流症不 Nhomakorabea血畅流不畅
导管塌陷
处理： 泵速可适当降低，以减轻导管内负压，或从泵
前输入少量生理盐水以缓解导管和血管内的负压， 经过以上处理，仍血流不畅者，则应考虑导管打 折