王清妊娠妇女和甲状腺疾病
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妊娠妇女和甲状腺疾病 中日联谊医院内分泌科
目
录
甲状腺疾病概述 妊娠妇女与甲状腺疾病 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
甲状腺疾病概述
什么是甲状腺？甲状腺是一个蝴蝶形的小器官， 位于气管的前方，是人体最大的内分泌腺体，它 是身体代谢的主要调控者。它分泌甲状腺激素。
甲状腺激素是指：
甲状腺素（T4） 三碘甲状腺原氨酸（T3）
目
录
甲状腺疾病概述 妊娠妇女与甲状腺疾病 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
编撰原则
中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会
合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资
源共享”的原则，以ATA2011年的《妊娠和产后甲状
腺疾病诊断和处理指南》为蓝本，加入我国学者的
研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实
推荐条款
There is insufficient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAbþ euthyroid women during
pregnancy.
妊娠甲状腺抗体阳性
甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析
Thangaratinam S , etal: Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence 英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心
测定方法）；
⑶ 排除有甲状腺疾病个人史和家族史者； ⑷ 排除可见或者可以触及的甲状腺肿； ⑸ 排除服用药物者（雌激素类除外）
Baloch Z, Carayon P, Conte-Devoix B, et alThyroid 2003;13:3-126.
பைடு நூலகம்
亚临床甲减：干预
SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufficient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I-USPSTF
合成需要 碘元素 生理功能：
调节人体的代谢： 产热，调节体温 营养合成和分解 促进生长发育---骨、脑 影响机体各器官功能：心脏血管；血液；胃肠道；骨骼； 脑；生育等
甲状腺疾病
患病率高，全球患病人数已超过3亿 知晓率低，其中50%的患者对患病并不知晓 未及时治疗导致后果很严重
我国学者获得的TSH参考值
中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th – 97.5th ）
•
李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-608
•
•
罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表
Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 262-269
•
•
• •
颈部放疗或化疗损伤 下丘脑、垂体病变 药物 妊娠分娩后：产后甲状腺炎
目
录
甲状腺疾病概述 妊娠妇女与甲状腺疾病 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
妊娠对甲状腺疾病的影响
妊娠期的生理变化导致
母体：碘需要量增加 甲状腺负荷增加
HCG的刺激：
可以出现“HCG甲亢”
结节和甲状腺肿瘤：
妊娠期甲减的治疗
妊娠期的甲减和亚临床甲减都需要治疗 妊娠前患有甲减的： 调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 妊娠期间L-T4剂量应增加30%-50% 妊娠后出现或发现甲减： 立即L-T4治疗，使TSH尽快达到0.3-2.5mU/L 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） 每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4 TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和 TT4
亚临床甲减：干预
Women who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4. Level B-USPSTF
亚临床甲减：调查
妊娠T1期亚临床甲减对后代神经智力发育的影响
注：亚临床甲减A组TSH˃2.5~3.93mIU/L；亚临床甲减B组 TSH˃3.93mIU/L组。 a P<0.05, b P<0.01。 DPC试剂测定 薛海波、单忠艳、滕卫平等 ：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7
为确保母婴安全，妊娠期的甲亢需要治疗
妊娠期甲亢的治疗
目的： 母亲甲状腺功能正常，T4在正常非妊娠人群参考 范围的上限 避免胎儿出现甲减，确保对胎儿的影响最小 孕妇的亚临床甲亢不需要治疗
妊娠期甲亢的治疗
手段： 首选抗甲状腺药物 手术适应征： ATD有严重的副作用 甲状腺肿增大需要更大的ATD剂量 对药物治疗缺乏依从性 手术时机： 妊娠中期，这时流产和早产的危险性最低 禁用放射性碘制剂
总
结
育龄女性甲状腺疾病高发： 对高危人群孕前和早孕期进行甲状腺功能和抗体 筛查是有必要的 合并甲状腺功能异常的孕妇应尽可能维持甲状腺 功能在孕期的正常范围内，以降低围产期母婴风 险 甲减的治疗药物无胎儿毒性 抗甲状腺药物有相当的副作用，应当严密监测下 使用 甲状腺癌手术后的个体妊娠期应维持TSH在可测量 到最低值范围内 妊娠期发现的甲状腺占位，必要时可在妊娠中期 手术
用左旋甲状腺素钠治疗后，可有效避免妊娠期 甲减对于胎儿的危害，治疗后儿童智力将不受 影响。
何人妊娠需要筛查甲减？
高危人群包括： 有甲状腺疾病个人史和家族史者 甲状腺肿 甲状腺手术切除 131I治疗后 自身免疫性疾病个人史和家族史者 既往TSH增高 既往甲状腺自身抗体阳性者
妊娠期甲减对胎儿的危害是什么？
胎儿脑发育所需的甲状腺激素来源于母体，母体 的甲状腺激素缺乏可导致后代的神经、智力发育 障碍 研究表明：
未补充甲状腺激素者，其后代的智商降低 及时补充甲状腺激素者，其后代智商不受影响
呆小病
胎儿畸形：影响胎儿的骨骼系统发育 围产期死亡 低体重儿
妊娠期甲减治疗后，是否可以 避免甲减对后代智力的危害？
小
结
甲减对母亲和胎儿均产生不良影响 母亲甲减与胎儿智力发育不良密切相关 甲减应该在妊娠前给与充分治疗 对亚临床甲减孕妇也建议治疗 妊娠期维持母亲甲状腺功能在正常范围有利于 降低母婴围产期并发症，提高人口素质
妊娠妇女与甲状腺疾病
妊娠期甲减 妊娠期甲亢 妊娠期甲状腺结节
什么是甲状腺功能亢进症？
甲状腺常发生哪些疾病？
甲状腺功能异常：
因甲状腺激素产生不足所引起的疾病称甲状腺功能减退症-甲减 因甲状腺激素产生过多所引起的疾病称甲状腺功能亢进症-甲亢
甲状腺结节：良性、恶性
哪些因素容易造成甲状腺疾病？
碘：缺碘、碘过量 自身免疫疾病：1型糖尿病，狼疮 甲状腺术后 其他:
妊娠期使用抗甲状腺药物安全吗？
即使是非妊娠期使用抗甲状腺药物也有10-15%的 副反应发生率
白细胞减少 肝功损害 过敏反应 血管炎
妊娠期使用特别需要关注的是胎儿的安全性，致 畸性等
他巴唑有一定的致畸性，不建议孕早期使用 丙基硫氧嘧啶，肝毒性要警惕 药物可通过胎盘，导致胎儿甲状腺发育和功能的异常
我国学者获得的TSH参考值
TSH上限显著高于2.5mIU/L 测定试剂差异对TSH参考值影响较大 地区碘摄入量对TSH参考值影响较大 同地区的TSH参考值呈现上升的趋势
NACB：TSH参考值的4个影响因素
美国临床生化研究院（NACB）的标准： ⑴ 妊娠妇女样本量至少120例； ⑵ 排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感
抗甲状腺药物对胎儿的不利作用
可通过胎盘，带来不良反应，
剂量越大，风险越大
有肝毒性和致畸性 导致胎儿甲状腺肿大和甲状 腺功能甲低
母亲甲亢未控制尽量不宜妊 娠，待停药后，甲功稳定后 妊娠为佳
小
结
妊娠期甲亢应当得到合理的治疗，以降低母婴不 良结局的风险 首选抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物有相当大的母婴副作用，剂量不宜 过大，并严密监测甲功避免母婴甲减发生
原始资料： 抗体与流产：31项研究（19项队列研究， 12项病例对照），N=12,126； 抗体与早产：5项研究，N=12,566 BMJ， 2011，342：d2616
妊娠甲状腺抗体阳性
甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析
抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。
妊娠期甲减的治疗安全吗？
左甲状腺素钠与人体合成的甲 状腺素成分相同 妊娠期及哺乳期合理使用左甲 状腺素对胎儿及孕妇均安全 产后应依据甲状腺功能的检测 再调整剂量
甲减能预防吗？
研究发现：碘摄入量与甲减的发生有显著关系。
碘过量 碘缺乏
自身免疫甲状腺炎↑↑ 甲减↑↑ 甲减↑↑
维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防 治甲减的基础措施。特别是对于具有家族史等易 感人群尤其重要 WHO推荐的每日碘摄入量： 6岁以下：90ug 6-12岁：120 成人：150ug 孕妇与乳母：200-250ug
哪些检查异常出现时要警惕甲亢？
如果你在妊娠期间心率>100次/分，并且体重下 降 甲状腺肿大 妊娠剧吐
妊娠期甲亢的危害是什么？
如未治疗，对母亲和胎儿均造成严重危害， 包 括：
心衰 甲状腺危象 高血压 流产、早产 胎儿宫内发育迟缓，足月小样儿 畸形儿 胎儿甲状腺功能紊乱，胎儿甲状腺肿
推荐条款
Euthyroid women (not receiving LT4) who are TAbþ require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the first half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Level BUSPSTF
无明显影响
妊娠妇女与甲状腺疾病
妊娠期甲减 妊娠期甲亢 妊娠期甲状腺结节
妊娠妇女中的甲减可以表现为： 临床甲减的发病率0.6% 亚临床甲减的发生率则5.27% 单纯抗体阳性则达到15%左右
典型甲减的临床表现是什么？
浮肿：粘液性水肿
妊娠期甲减对母亲的危害是什么？
妊娠高血压 自然流产 早产 胎盘早剥 胎位不正，臀位
妊娠妇女与甲状腺疾病
妊娠期甲减 妊娠期甲亢 妊娠期甲状腺结节
妊娠与甲状腺结节
妊娠前患有甲状腺癌和结节 妊娠期发现的甲状腺癌和结节
现有证据未发现妊娠对甲状腺结节的预后有明显不 利影响
妊娠期甲状腺癌手术后的治疗
妊娠期仍然需要抑制TSH在较低水平 治疗目标： 维持孕妇TSH滴度在可测水平 保持T4在正常孕妇参考值上限范围 妊娠或哺乳期禁止用放射性碘(RAI)
因甲状腺激素产生过多所引起的疾病病称甲状 腺功能亢进症，简称：甲亢。俗称“大脖子 病”。是一种常见内分泌疾病，育龄女性多见。
典型甲亢的临床表现是什么？
甲状腺肿大，突眼
妊娠期甲亢的特点有哪些？
妊娠早期，甲亢可能加重， 并可有妊娠期剧吐 妊娠中期后甲亢会有所缓 解 分娩后病情常常会再次加 重
际情况编撰本指南。
推荐条款根据循证医学的强度分为5级
亚临床甲减诊断（本指南 vs ATA）
ATA Thyroid 21: 145,2011
SCH is defined as a serum TSH between 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration
目
录
甲状腺疾病概述 妊娠妇女与甲状腺疾病 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
甲状腺疾病概述
什么是甲状腺？甲状腺是一个蝴蝶形的小器官， 位于气管的前方，是人体最大的内分泌腺体，它 是身体代谢的主要调控者。它分泌甲状腺激素。
甲状腺激素是指：
甲状腺素（T4） 三碘甲状腺原氨酸（T3）
目
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甲状腺疾病概述 妊娠妇女与甲状腺疾病 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
编撰原则
中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会
合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资
源共享”的原则，以ATA2011年的《妊娠和产后甲状
腺疾病诊断和处理指南》为蓝本，加入我国学者的
研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实
推荐条款
There is insufficient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAbþ euthyroid women during
pregnancy.
妊娠甲状腺抗体阳性
甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析
Thangaratinam S , etal: Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence 英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心
测定方法）；
⑶ 排除有甲状腺疾病个人史和家族史者； ⑷ 排除可见或者可以触及的甲状腺肿； ⑸ 排除服用药物者（雌激素类除外）
Baloch Z, Carayon P, Conte-Devoix B, et alThyroid 2003;13:3-126.
பைடு நூலகம்
亚临床甲减：干预
SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufficient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I-USPSTF
合成需要 碘元素 生理功能：
调节人体的代谢： 产热，调节体温 营养合成和分解 促进生长发育---骨、脑 影响机体各器官功能：心脏血管；血液；胃肠道；骨骼； 脑；生育等
甲状腺疾病
患病率高，全球患病人数已超过3亿 知晓率低，其中50%的患者对患病并不知晓 未及时治疗导致后果很严重
我国学者获得的TSH参考值
中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th – 97.5th ）
•
李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-608
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罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表
Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 262-269
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颈部放疗或化疗损伤 下丘脑、垂体病变 药物 妊娠分娩后：产后甲状腺炎
目
录
甲状腺疾病概述 妊娠妇女与甲状腺疾病 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
妊娠对甲状腺疾病的影响
妊娠期的生理变化导致
母体：碘需要量增加 甲状腺负荷增加
HCG的刺激：
可以出现“HCG甲亢”
结节和甲状腺肿瘤：
妊娠期甲减的治疗
妊娠期的甲减和亚临床甲减都需要治疗 妊娠前患有甲减的： 调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 妊娠期间L-T4剂量应增加30%-50% 妊娠后出现或发现甲减： 立即L-T4治疗，使TSH尽快达到0.3-2.5mU/L 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） 每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4 TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和 TT4
亚临床甲减：干预
Women who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4. Level B-USPSTF
亚临床甲减：调查
妊娠T1期亚临床甲减对后代神经智力发育的影响
注：亚临床甲减A组TSH˃2.5~3.93mIU/L；亚临床甲减B组 TSH˃3.93mIU/L组。 a P<0.05, b P<0.01。 DPC试剂测定 薛海波、单忠艳、滕卫平等 ：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7
为确保母婴安全，妊娠期的甲亢需要治疗
妊娠期甲亢的治疗
目的： 母亲甲状腺功能正常，T4在正常非妊娠人群参考 范围的上限 避免胎儿出现甲减，确保对胎儿的影响最小 孕妇的亚临床甲亢不需要治疗
妊娠期甲亢的治疗
手段： 首选抗甲状腺药物 手术适应征： ATD有严重的副作用 甲状腺肿增大需要更大的ATD剂量 对药物治疗缺乏依从性 手术时机： 妊娠中期，这时流产和早产的危险性最低 禁用放射性碘制剂
总
结
育龄女性甲状腺疾病高发： 对高危人群孕前和早孕期进行甲状腺功能和抗体 筛查是有必要的 合并甲状腺功能异常的孕妇应尽可能维持甲状腺 功能在孕期的正常范围内，以降低围产期母婴风 险 甲减的治疗药物无胎儿毒性 抗甲状腺药物有相当的副作用，应当严密监测下 使用 甲状腺癌手术后的个体妊娠期应维持TSH在可测量 到最低值范围内 妊娠期发现的甲状腺占位，必要时可在妊娠中期 手术
用左旋甲状腺素钠治疗后，可有效避免妊娠期 甲减对于胎儿的危害，治疗后儿童智力将不受 影响。
何人妊娠需要筛查甲减？
高危人群包括： 有甲状腺疾病个人史和家族史者 甲状腺肿 甲状腺手术切除 131I治疗后 自身免疫性疾病个人史和家族史者 既往TSH增高 既往甲状腺自身抗体阳性者
妊娠期甲减对胎儿的危害是什么？
胎儿脑发育所需的甲状腺激素来源于母体，母体 的甲状腺激素缺乏可导致后代的神经、智力发育 障碍 研究表明：
未补充甲状腺激素者，其后代的智商降低 及时补充甲状腺激素者，其后代智商不受影响
呆小病
胎儿畸形：影响胎儿的骨骼系统发育 围产期死亡 低体重儿
妊娠期甲减治疗后，是否可以 避免甲减对后代智力的危害？
小
结
甲减对母亲和胎儿均产生不良影响 母亲甲减与胎儿智力发育不良密切相关 甲减应该在妊娠前给与充分治疗 对亚临床甲减孕妇也建议治疗 妊娠期维持母亲甲状腺功能在正常范围有利于 降低母婴围产期并发症，提高人口素质
妊娠妇女与甲状腺疾病
妊娠期甲减 妊娠期甲亢 妊娠期甲状腺结节
什么是甲状腺功能亢进症？
甲状腺常发生哪些疾病？
甲状腺功能异常：
因甲状腺激素产生不足所引起的疾病称甲状腺功能减退症-甲减 因甲状腺激素产生过多所引起的疾病称甲状腺功能亢进症-甲亢
甲状腺结节：良性、恶性
哪些因素容易造成甲状腺疾病？
碘：缺碘、碘过量 自身免疫疾病：1型糖尿病，狼疮 甲状腺术后 其他:
妊娠期使用抗甲状腺药物安全吗？
即使是非妊娠期使用抗甲状腺药物也有10-15%的 副反应发生率
白细胞减少 肝功损害 过敏反应 血管炎
妊娠期使用特别需要关注的是胎儿的安全性，致 畸性等
他巴唑有一定的致畸性，不建议孕早期使用 丙基硫氧嘧啶，肝毒性要警惕 药物可通过胎盘，导致胎儿甲状腺发育和功能的异常
我国学者获得的TSH参考值
TSH上限显著高于2.5mIU/L 测定试剂差异对TSH参考值影响较大 地区碘摄入量对TSH参考值影响较大 同地区的TSH参考值呈现上升的趋势
NACB：TSH参考值的4个影响因素
美国临床生化研究院（NACB）的标准： ⑴ 妊娠妇女样本量至少120例； ⑵ 排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感
抗甲状腺药物对胎儿的不利作用
可通过胎盘，带来不良反应，
剂量越大，风险越大
有肝毒性和致畸性 导致胎儿甲状腺肿大和甲状 腺功能甲低
母亲甲亢未控制尽量不宜妊 娠，待停药后，甲功稳定后 妊娠为佳
小
结
妊娠期甲亢应当得到合理的治疗，以降低母婴不 良结局的风险 首选抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物有相当大的母婴副作用，剂量不宜 过大，并严密监测甲功避免母婴甲减发生
原始资料： 抗体与流产：31项研究（19项队列研究， 12项病例对照），N=12,126； 抗体与早产：5项研究，N=12,566 BMJ， 2011，342：d2616
妊娠甲状腺抗体阳性
甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析
抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。
妊娠期甲减的治疗安全吗？
左甲状腺素钠与人体合成的甲 状腺素成分相同 妊娠期及哺乳期合理使用左甲 状腺素对胎儿及孕妇均安全 产后应依据甲状腺功能的检测 再调整剂量
甲减能预防吗？
研究发现：碘摄入量与甲减的发生有显著关系。
碘过量 碘缺乏
自身免疫甲状腺炎↑↑ 甲减↑↑ 甲减↑↑
维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防 治甲减的基础措施。特别是对于具有家族史等易 感人群尤其重要 WHO推荐的每日碘摄入量： 6岁以下：90ug 6-12岁：120 成人：150ug 孕妇与乳母：200-250ug
哪些检查异常出现时要警惕甲亢？
如果你在妊娠期间心率>100次/分，并且体重下 降 甲状腺肿大 妊娠剧吐
妊娠期甲亢的危害是什么？
如未治疗，对母亲和胎儿均造成严重危害， 包 括：
心衰 甲状腺危象 高血压 流产、早产 胎儿宫内发育迟缓，足月小样儿 畸形儿 胎儿甲状腺功能紊乱，胎儿甲状腺肿
推荐条款
Euthyroid women (not receiving LT4) who are TAbþ require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the first half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Level BUSPSTF
无明显影响
妊娠妇女与甲状腺疾病
妊娠期甲减 妊娠期甲亢 妊娠期甲状腺结节
妊娠妇女中的甲减可以表现为： 临床甲减的发病率0.6% 亚临床甲减的发生率则5.27% 单纯抗体阳性则达到15%左右
典型甲减的临床表现是什么？
浮肿：粘液性水肿
妊娠期甲减对母亲的危害是什么？
妊娠高血压 自然流产 早产 胎盘早剥 胎位不正，臀位
妊娠妇女与甲状腺疾病
妊娠期甲减 妊娠期甲亢 妊娠期甲状腺结节
妊娠与甲状腺结节
妊娠前患有甲状腺癌和结节 妊娠期发现的甲状腺癌和结节
现有证据未发现妊娠对甲状腺结节的预后有明显不 利影响
妊娠期甲状腺癌手术后的治疗
妊娠期仍然需要抑制TSH在较低水平 治疗目标： 维持孕妇TSH滴度在可测水平 保持T4在正常孕妇参考值上限范围 妊娠或哺乳期禁止用放射性碘(RAI)
因甲状腺激素产生过多所引起的疾病病称甲状 腺功能亢进症，简称：甲亢。俗称“大脖子 病”。是一种常见内分泌疾病，育龄女性多见。
典型甲亢的临床表现是什么？
甲状腺肿大，突眼
妊娠期甲亢的特点有哪些？
妊娠早期，甲亢可能加重， 并可有妊娠期剧吐 妊娠中期后甲亢会有所缓 解 分娩后病情常常会再次加 重
际情况编撰本指南。
推荐条款根据循证医学的强度分为5级
亚临床甲减诊断（本指南 vs ATA）
ATA Thyroid 21: 145,2011
SCH is defined as a serum TSH between 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration