就医需求调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解您的就医需求和体验，提升医疗服务质量，我们特此开展本次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进医疗服务具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您的居住地：
（1）城市
（2）农村
4. 您的职业：
（1）学生
（2）公务员
（3）企业员工
（4）个体工商户
（5）自由职业者
（6）其他
二、就医经历与需求
5. 您最近一次就医的原因是：
（1）疾病治疗
（2）体检
（3）预防接种
（4）其他
6. 您在就医过程中最关心的问题是什么？（1）医疗技术水平
（2）医疗服务态度
（3）就医环境
（4）医疗费用
（5）就诊效率
（6）其他
7. 您认为以下哪些因素会影响您的就医体验？（1）医生的专业水平
（2）医疗设备的先进程度
（3）医院的服务态度
（4）医院的就医环境
（5）医疗费用的高低
（6）其他
8. 您是否愿意通过以下方式预约挂号？
（1）电话预约
（2）网上预约
（3）现场预约
（4）其他
9. 您认为以下哪种预约挂号方式最为便捷？（1）电话预约
（2）网上预约
（3）现场预约
（4）其他
10. 您对医院提供以下服务满意度如何？（1）导诊服务
（2）挂号服务
（3）就诊环境
（4）医疗设备
（5）医疗服务
（6）其他
三、医疗服务建议
11. 您认为医院在以下方面有哪些改进空间？（1）医疗技术水平
（2）医疗服务态度
（3）就医环境
（4）医疗费用
（5）就诊效率
（6）其他
12. 您对医院开展以下活动有何建议？
（1）健康讲座
（2）义诊活动
（3）疾病预防宣传
（4）其他
13. 您认为医院应如何加强医患沟通？
（1）定期开展医患沟通活动
（2）设立医患沟通平台
（3）提高医生沟通技巧
（4）其他
14. 您对本次问卷调查有何建议或意见？
感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的意见和建议将对我们改进医疗服务产生积极影响。

祝您身体健康，万事如意！
【问卷结束】
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本问卷旨在了解受访者的就医需求和体验，以便我们更好地改进医疗服务。

请您根据自身实际情况认真填写，如有疑问，可随时与我们联系。

再次感谢您的支持与配合！。