最新缺血性型卒中病因及发病机制分型详解演示文稿

CISS
中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化 主动脉弓
颅内外 大动脉
有血栓形成）
第28页，共64页。
颅内外大动脉粥样硬化
诊断标准
无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样 硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。对于穿支动脉区 孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其 载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥 样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭 窄≥50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、 CTA或DSA未能发现≥50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾 病
但上述分型都：
对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷
无大动脉粥样硬化的发病机制分型 而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制诊断可以更
加深入
目的： 以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合
穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究 的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS
第14页，共64页。
血管检查中，从只是关心狭窄程度发展 到同时关心斑块的易损性
1993年 TOAST
相应大动脉狭窄>50%
2005年 SSS-TOAST
2007年 CCS-TOAST 2007年 韩国-TOAST
相应大动脉狭窄>50%（肯定） <50%（可能的）
相应大动脉狭窄>50%或
<50%但有溃疡或血栓（肯定）
第19页，共64页。
2008年9-11月
叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见
2009年1月
修改稿第一稿
2009年4月
修改稿第二稿
2010年3月20日
修改稿第三稿
分型依据
梗死灶影像
辅助检查
CISS
第20页，共64页。
梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hsCRP、HCY等）
难分类病因
第22页，共64页。
CISS第二稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
粥样硬化血栓形成
心源性
急性穿支 动脉远端闭塞
主动脉弓
穿支动脉
颅内外
大动脉
可能 很可能
肯定
可能
很可能
肯定
可能
很可能 肯定
其他病因 可能
很可能
肯定
病因不明
无确定病因
难分类病因
粥样硬化血栓性
穿支闭塞
动脉到动脉
栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上 难以将两者区分，因此，不再细分
第36页，共64页。
穿支动脉区梗死的穿支动脉病理
大动脉粥样硬化
穿支粥样硬化
纤维玻璃样变
第37页，共64页。
因此，统称为穿支动脉疾病
大动脉粥样硬化
穿支粥样硬化
纤维玻璃样变 临床操作上难以将两者区分 还有可能是其他穿支病理
第4页，共64页。
韩国改良-TOAST特点
粥样大动硬脉化粥血样栓硬化形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉 粥样硬化血栓形成
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬 化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管
混合型
第23页，共64页。
CISS第三稿
CISS
中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外
大动脉
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因
无确定病因
检查欠缺
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉
栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
第24页，共64页。
穿支动脉疾病
颅内外大动脉
粥样硬化
主动脉弓粥样 硬化
心源性卒中
第17页，共64页。
总结一下
病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿
支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不
强调直径
第18页，共64页。
CISS的背景和目的
背景 尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点
A-S-C-O分型要点
充分考虑了多病因常混合存在的情况 引入循证的诊断证据级别 再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其
中的某一型 （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O
其他）
第9页，共64页。
病因的可能性
1级：本次卒中肯定的病因 2级：因果关系不确定 3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在） 0级：不存在某种疾病（病因） 9：未进行检查而不能分级
SSS-TOAST
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
诊断
依据
肯定
很可能
可能
肯定
很可能
可能
肯定 很可能 可能
肯定
很可能
可能
无确定病因
难分类病因
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
第5页，共64页。
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
亚型
把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因
也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素
第6页，共64页。
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
没有严格标准
检查欠缺
第45页，共64页。
病因不确定
背景：采用了韩版 诊断标准
多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该 次卒中有关
无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证 据不够强，除非再做更深入的检查。
检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难 以确定病因。
第46页，共64页。
CISS第三稿
最新缺血性型卒中病因及 发病机制分型详解演示文
稿
第1页，共64页。
（优选）最新缺血性型卒中 病因及发病机制分型
第2页，共64页。
TOAST-五型
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
颅内动脉 颅外动脉
高危
中危
小动脉 闭塞
其他病因 病因不明 多个病因
南伦敦改良TOAST-八型
第3页，共64页。
第38页，共64页。
穿支动脉疾病
诊断标准
与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶， 不考虑梗死灶大小
载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄 的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥 样硬化性狭窄≥50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未 能排除狭窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。
第27页，共64页。
主动脉弓粥样硬化
诊断标准
急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环 共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶
无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄 ≥50% ）
无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、
凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或表面
其他病因
诊断标准
有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动 脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血 管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。
第44页，共64页。
CISS第三稿
CISS
中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
心源性
颅内外
大动脉
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因 无确定病因
急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环 共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶
无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、
凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病
因） 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如
如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性 卒中
排除其他可能的病因
第29页，共64页。
颅内外大动脉AT
第30页，共64页。
颅内外大动脉粥样硬化
第31页，共64页。
CISS第三稿
CISS
中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化 主动脉弓
颅内外
大动脉
心源性
第32页，共64页。
心源性卒中
诊断标准
排除了其他病因
第39页，共64页。
穿支动脉疾病
第40页，共64页。
分类到穿支动脉疾病
第41页，共64页。
如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化
第42页，共64页。
CISS第三稿
CISS
中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化 主动脉弓
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
颅内外
大动脉
第43页，共64页。
果不能排除，则考虑为可能的心源性
第33页，共64页。
二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、
左心附壁血栓、
左心室壁瘤、 持续或阵发性房、
病窦综合症、
扩张性心肌病、 射血分数<35%,、 心内膜炎、
心腔内肿物、
伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO
第34页，共64页。
CISS第三稿
直径<2.0
小动脉疾病
其他病因
病因不明
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性
粥样硬化证据
无系统性
粥样硬化证据
粥样硬化血栓形成
病因不明
此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现
部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥 样硬化或心源性栓塞中的重要性
第7页，共64页。
A-S-C-O分型（表型）
第8页，共64页。
第25页，共64页。
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外
大动脉
第26页，共64页。
主动脉弓粥样硬化
背景：
经典TOAST和韩版TOAST都没有提到 SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性
CISS
因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬 化
CISS
中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
心源性
穿支动脉疾病
颅内外
大动脉
第35页，共64页。
穿支动脉疾病
背景
既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、 小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是由小 动脉玻璃样变所致
但是，
穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名 为穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体 动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿 支动脉粥样硬化所致
从1993年-2009年病因分型的演
变趋势
第13页，共64页。
强调辅助检查的重要性，弱 化临床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要 辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之 一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅 助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如 果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来 治疗脑梗死已经远远不够。
第10页，共64页。
A-S-C-O分型举例1
粥样硬化ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ栓形成
A1
小血管病
S3
心源性
C1
其他病因
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白 质损害，有房颤，还有血小板计数70万
A1-S3-C1-O3
第11页，共64页。
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
第12页，共64页。
相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型
第15页，共64页。
更新了对大动脉粥样硬化梗 死灶类型的认识
1993年 TOAST
梗死灶累及皮层
2005年 SSS-TOAST
2007年 CCS-TOAST
不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化 性梗死中的重要性
心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）
必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、
高分辨斑块磁共振等
第21页，共64页。
CISS第一稿
CISS
缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉
栓塞
低灌注/
栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
心源性
小/微血管
肯定 很可能
可能
其他 肯定 很可能
可能
玻璃样变
粥样硬化
肯定
很可能
可能
肯定
很可能
可能
原因不明 无确定病因
第16页，共64页。
1993年 TOAST
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
逐渐淡化腔梗诊断
小动脉病变就是腔梗，有直径和临 床表现双重要求
保留了腔梗的临床表现，但直径扩 展到<2cm
同上
2007年 韩国-TOAST
完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉 梗死，直径不是一定的