耳聋的相关检测

一
临床听力概述
作为一名耳鼻咽喉医师，很多人入门时都觉得耳科是最难懂的，一解剖难，二听力难，三看病难，四手术入门难。

要想学好，一定要多接触病人，多就问题查阅教材。

在临床工作中，最重要的听力检查我想应该是电测听（纯音听阈测定，PTA），在香港，他们最常做的听力检查就是PTA，很少做ABR之类的电生理测听。

我想主要的原因是：PTA涵盖了250Hz至8000Hz的所有常用频率，并测定每个频率的相应听阈，能很好的反映一个听障患者的听力情况。

所以PTA是最直接、经济有效的听力检查。

如何读懂PTA？
有几个要点：
1、气导（AC）听阈永远高于骨导（BC）听阈。

2、判断传导性聋（AC异常、BC正常），感音神经性聋（AC、BC一起掉），混合性聋（AC、BC均不正常，但是两者之间存在气骨导差（ABG））。

3、骨导最高的刺激声只有60-65dB，所以骨导听阈到了60-65dB就上不去了。

4、临床常用的听阈判定是500、1000、2000Hz的平均听阈值，香港常规只做500、1000、2000、4000Hz 的听阈，如果气导正常（少于20dB）就不用测骨导了。

5、老年性聋、感应性聋（耳蜗病变）常先见4000Hz的听阈下降。

6、当ABG大于50dB，而鼓膜完整是就需考虑听骨链连续性中断或者耳硬化镫骨固定等少见疾病。

7、梅尼埃病的特征听力改变是低频感应性聋，这是因为内淋巴管积液，高频听阈对应的蜗顶区域空间小，基底膜相对受压较蜗底高，易先受损。

大家可以上google图片查找hearing banana，图能说明不同声音的阈值，可以帮助我们粗略判定患者听障对日常交流的影响。

我的经验是安静环境下听阈小于60dB的患者，基本能进行日常交流，因为我们正常声量的交谈都是在40-60dB之间。

如果听阈超过60dB，将对患者交流带来困扰，所以到门诊就诊的患者多大听阈都超过60dB。

二
口声测试（Voice tests）
国内当今的教材都没有提到口声测试，其实在国外和香港，正规门诊体查都有这个内容。

比较简单，不用仪器，可以粗略的判断患者的听力状况。

一般医生站患者一侧，距离大概30-40cm，一手快速来回按压对侧耳屏，以起掩蔽作用，如果患者能听到医生的悄悄话，估算听阈在30dB以内，如果能听到正常交谈声为60dB以内，如果只能听过大声说话的声音，则超过60dB。

这样就可以粗略判断为正常听力(<30dB)、日常可运用体力（<60dB）。

最近看一本美国人编的书，书中的做法有点差别，他的判断标准是：在60cm远，听到悄悄话为小于30dB；15cm处听到交谈声为70dB，15cm远，只能听到大声为大于70dB。

四
音叉试验
记得我研究生刚毕业，来到这个医院工作的第一天，主任就让我做音叉试验。

可是我当时不会做，因为我毕业的医院老师没教。

可见音叉试验并没有得到很多单位的重视。

其实音叉试验是一个比较客观（病人很少懂得如何造假）的检查，也简单，只需要一支音叉即可。

能很好的分辨出传导性聋和感音神经性聋。

国内教材千篇一律的写着Weber试验、Rinne试验、schwabach试验，判断的标准也是让患者听不到气导音后再转骨导音，或者相反顺序。

实际上，临床在门诊操作中，隔音环境不好，如果按照这样做，根本做不好这个检查。

英国耳鼻咽喉教科书写的老方法：让患者听，是气导大声，还是骨导大声。

只做Weber试
验、Rinne试验、双耳气导比较三个检查。

Weber试验
将振动音叉放在颅面中线（一般在发线中点，或者人中处），让患者辨别听到哪一侧响，响的一侧即为偏向方（骨导优势方），如果辨别不出，或者听不到声音即为“居中”。

Rinne试验
将振动音叉放在外耳道口外侧和乳突骨面上，比较同侧气骨导差异（哪样比较响）。

我们丘主任的书中写着：“若128Hz、256Hz音叉，任氏试验为－或=，512Hz保持+，表明气骨导差（ABG）在20~30dB，轻度传导性聋。

若聋加重，512Hz －，1024Hz +，则ABG在45~60dB，若1024音叉都－，则为最重的传导性聋”，所以音叉振动频率越低，传导越远（强），骨导改变更被容易辨别。

AC比较
对比双侧耳气导哪边比较响。

记得这个试验结果有疑问时，要在患者身后再重复一侧。

另外在身后做，可以辨别死耳。

有时患者会把乳突骨面的“振动觉”当成听觉，所以身后气导（重敲音叉）都听不到，可能是死耳。

Weber试验、Rinne试验、双耳气导比较这三个检查，基本能够完成对患者聋性质的判断。

简单的理解就是：
正常耳气导必强过骨导。

若一耳出现传导性聋，其气导差，相应的其骨导必定加强。

所以就出现了weber 试验偏该侧（骨导优势），Rinne试验阴性（骨导强过气导）。

而感音神经性聋的气骨导未出现倒置，所以与正常耳结果一样，但是双耳AC比较能够显示患耳听力下降。

五
ABR（听觉脑干诱发电位）
AEP（听觉诱发电位）按照波形出现早晚分为耳蜗电图（ECochG，波形出现的潜伏期为1ms内），ABR（10ms 内），中潜伏期诱发电位（MLAEPs，12~75ms内）及更长的slow vertex potential（SVP）。

在这么多听觉诱发电位中，我们最熟悉和常用的就是ABR。

主要是因为它容易被记录，变化相对小（容易辩解），较稳定。

EcochG记录的是刺激声发出后耳蜗和听神经的反应电位，ABR记录的是听神经到脑干听觉器官的反应电位，而中潜伏期电位记录的就是丘脑和听皮质的电位，所以中潜伏期电位会受到患者觉醒状态注意力改变的影响。

但是，在实际的临床工作中，国内老师教的听力师说ABR也会受患者觉醒状态注意力改变的影响。

由于之前在香港进修是没有发现这个问题向老师请教，所以就无从明确这个问题。

按照我的了解，应该是不会出现这种情况。

听力师如何辨别ABR：
实际上，所有的听觉电生理检查中，ABR是唯一一个需要听力师自己判断的检查（耳蜗电图也是）。

其他有如多频稳态（也可调到人工模式），耳声发射都是电脑告诉你“有还是没有”，普通护士教一下按键也会做。

这样的话听力师的专业素养就很重要。

简单的说，ABR检查的过程就是通过不断调节刺激声的阈值，看是否能引出Ⅴ波。

这涵盖了两个问题：
1、为何选择V波：V波是ABR中最恒定的波峰，最高大，容易被辨认。

2、如何判断是V波：
一为出现的时间（潜伏期）一般在6~8ms，
二是波形，V波的“半山腰”上常出现一个短小的Ⅳ波。

三是通过相邻的几个刺激声阈值（如60,70,80dB），波形及潜伏期的变化。

因为，刺激声越大，波的潜伏期就越短，波形越明显。

可以通过连续的几个波形来判断，在哪个听阈出现波形。

而这个阈值，也就是我们报告单里看到的“在某某dB刺激声下引出V波，考虑为听阈”。

所以正规的ABR报告起码有三个波形，例如60dB：杂乱无章的波形，70dB，出现V波，80dB，出现更明显、潜伏期更短的V波。

总而言之，只要你学会看V波，你就会做ABR了。

音叉检查的意义在于简便，当场就可以辨别传导性聋和感音神经性聋。

电测听在于精准，但是其准确度取决于听力师的专业素养。

同时隔音室也相当重要。

音叉另一个作用是可以验证电测听的结果。

六耳声发射
耳蜗基底膜外毛细胞具备主动用功，消耗能量的过程。

其主动耗能的目的就是为了调节声信号转换为电信号的过程，使得声音柔和、清晰。

这个耗能运动过程是双向的，既向更高级的听力传导通路传送，也通过内淋巴液的振动，传导到听骨链、鼓膜，最后引起外耳道气压的改变，被耳声发射的耳塞探头发现，记录下来。

所以，耳声发射是目前唯一一个可以证实耳蜗外毛细胞功能的检查，也即是观察蜗性聋的两个检查之一（另一个为耳蜗电图，很少做，不好做）。

哪怕现在耳声发射存在精准度不够的缺陷，但是它的优势还是很明显的，所以它是很有临床价值的。

人工耳蜗植入前，耳声发射是必备的听力检查，只有它能明确是蜗性聋。

七
新生儿听力筛查
前几年，卫生部已经把新生儿听力筛查写入产科的诊疗常规，是新生儿离院前必查的项目。

为何如此重视，只因为婴幼儿聋是可以医治的疾病，而且其投入-产出比十分显著。

新生儿听力筛查是一个很大的题目，我怕讲不好，就浅入浅出的，先讲一下儿童听力发育的过程。

早在妈妈的肚子里的时候，婴儿就开始对声音有反应，实际上这就可以理解为听力发育的开始。

一般婴儿在出生后9月大时，开始发出“爸爸，妈妈”等无意识状态下的单音节词，而15月龄到20月龄（个体发育差异）期间，正常幼儿应该有家长可以观察到的语言能力。

所以，在没有新生儿听力筛查的情形下，家长会在这个期间发现小孩不会说话，而就诊的婴幼儿听障病人也多半是这个月龄的儿童。

2-5岁（之前也有称3-5岁）是儿童语言能力形成的黄金时期，错过了这个时段，由于神经可塑性能力的飞快下滑，注定遗留语言能力的障碍。

所以，只有在这个黄金时期之前发现小儿的听力问题，并及时介入，才能确保儿童形成语言能力。

在接触人工耳蜗之前，自己对儿童听障的理解并不深刻，觉得“聋了是不幸”——一种被动接受的心态面对。

但是接触后才发现，小儿听障患者早期的医疗介入，对于患儿、家庭及社会都有重大的意义，不单单改变了小孩和整个家庭的一生，也为社会减少了一个沉重的负担。

所以，国家把新生儿听力筛查提高到“必须的”这样一个位置，其意义是重大的。

新生儿听力筛查，一个是行为测听，一个为电生理测试。

儿童行为测听是很多医院很薄弱的一环，在香港看到他们很重视。

儿童行为测听，都是在游戏状态下进行。

两岁以下的小孩多在小孩身后用不同频率和响度的发声源，由远向近的靠近患儿，以观察患儿是否有反应。

视觉强化试验好像做得比较少。

2-3岁以上的小孩，在反复的游戏教导下，基本可以完成电测听检查。

而新生婴儿的听力行为观察则主要靠父母提供的病史，我个人浅薄的经验发觉，基本上家长的日常观察可以提供足够的诊断信息。

而电生理测听，主要是ABR和DPOAE。

初筛都在产房里进行（出生第三天），用便携式的耳声发射仪。

初筛不通过的小孩，42天时再复查。

复查可以用ABR，也可以用DPOAE，主要根据家长提供的信息，如果是提示明显听力异常的，ABR是最准确的诊断依据，如果提示有听力的，可以用便携式耳声发射仪再筛一次（这个容易操作，费时少，不需要很镇静的条件下进行）。

如果复筛还是不通过，就需要定期的听力门诊随访。

而随诊方案因各地、各临床医生的经验不同，存在很大的差异，但是，总的原则是观察到6-9月龄，还不通过的患者，需要及时佩戴助听器。

八，言语测听
言语测听关注的是受试者能否“听懂”，而不单单是能否“听见”的问题。

因此它的使用多在人工耳蜗植入术后和助听器使用后的听力评估。

言语测听不单受患者听力状况的影响，还受患者心理状况、测试所用材料、测试环境、听力师发声音量等因素的影响。

由于要尽量减少不同患者个体语言能力的差异，所以所选用的测试词汇要求尽量使用日常用语，词组负载的感情成分相近（如“冰激凌”总是要比“凉茶”容易被听到，因为冰激凌带来愉悦的感受）。

测试材料可以是词组，也可以是句子。

言语测听主要有言语接受阈（Speech reception threshold, SRT）和言语识别率（speech discrimination score, SDS）两个观察指标。

SRT是观察患者气导听阈值的指标，与电测听平均听阈（PTA）的检查结果相吻合，可以作为判断PTA是否准确的手段。

其概念是受试者听懂50%测试词汇时的阈值。

正常成年的阈值为20dB SPL，等同于0dB HL。

SDS是在阈上给声下，患者能听正确的词汇数，用百分比表示。

其结果受测试材料的难易程度的影响，因此每份测试材料有自己的评定标准。

例如，某患者的听阈是45dB，在75dB HL或者30dB SL(感受级)时，SDS为98%，这样我们可以判断患者言语识别率很好，所以它与患者的听阈并不相关。

言语测试方法：在隔音环境下，可以通过电测听仪、碟机、或者听力师口述的方式给出测试词汇，让患者复述、或者以选择题的方式，判断患者的词汇识别情况。

不同性质的聋对言语识别率的影响不同，传导性聋患者受影响最小，而神经性聋最大。

但是脑干平面以上的中枢性聋患者不受影响（这句话不知“为何”，有待进一步学习）。

开放性测听（open response tests）要求患者复述，封闭式测听（closed response tests）主要考虑到耳聋患者的听力下降明显时，减低测试难度，要求患者做选择题。

其他：
1、声导抗其实简单来说就是一个耳塞，塞入外耳道。

如果鼓膜是完整的，这样整个外耳道就是密闭的空
间。

这个耳塞有两个孔，一个为出气孔，一个为探头。

出气孔打气进入外耳道，由于鼓膜是有弹性的，会把气体反弹，这样探头就可以测到气压的变化。

例如鼓室积液，这样鼓室内压就远大于外耳道气体压力变化，探头测不到气压的变化，所以声导抗的鼓室图就是一条平线（B型图）。

而正常鼓膜有弹性，所以会出现一个峰波（A型图，波峰在0~+-100mmH2O）。

峰波高（Ad型图，d 为deep），则是鼓膜弹性太好（韧度不够，见于鼓膜穿孔后愈合，或者听骨链断裂），而峰波低（As 型图，s为shallow，浅的），则鼓膜弹性差，见于听骨链固定等。

最后C型图（峰波在小于-150mmH2O），这是因为鼓室负压，所以波峰在更负的地方出现。

C型图多见于分泌性中耳炎早期，多数会转换为B型图。

声导抗是判断中耳状态目前“唯一”的听力检查手段，临床上用处很多。

记得以前我们科室没有这个仪器的时候，对一些咽鼓管功能障碍，甚至一些中耳积液不是很典型的病例的诊断挺难的。

现在鼓膜置管前，鼓室图是一项必备的检查。

另外，声导抗在小儿听力筛查中特别有用。

我们已经碰到很多因为中耳积液听筛不通过，而延误治疗的病例。

因为，只要中耳有问题，ABR或者耳声发射都是异常的。

我们看到不少误诊漏诊的病例，只要简单的鼓膜置管，腺样体切除就可以解决小孩听力障碍致言语发育迟缓问题。

2、声音其实是一种压力的变化，其传导的介质是有弹性的物质。

声音的强度表现为压力的大小，人体的感受是大声、小声，其单位是分贝dB。

而频率在人体的感受是音调，其单位是赫兹Hz。

所以，所谓声压级、听力级、感受级实际上都是表述声音强度的不同方式。

如何不同，就是看其描述的对象的不同。

我的理解是：
声压级（SPL）是听力学中标准化单位，也是最常用的单位。

因为它是标准化的，有可比性、可对照性。

它更是一个物理单位。

表示声音的压力。

听力级（HL）描述的对象是正常人耳的听阈。

0 dB HL表示为正常人耳参加测试时，50%机会听到的最小强度。

人耳对于不同频率感受到的0 dB HL是不同的。

如正常人在250Hz的频率上听不到0 dB SPL，只有增大达到26.5dB时，才能被听到，相当于250Hz时，0 dB HL=26.5 dB SPL。

感受级（SL）描述的对象则是个体化的人耳听阈（通俗的讲，就是病人的听阈）。

如一个患者的听阈，在1000Hz时是20dB，那么50dB SL则等同于50+20dB HL。

比如，我们描述外界的声音大小，通常用dB SPL。

如：高速公路为90 dB SPL，普通厂房80-90dB SPL，吵杂的酒楼85dB SPL，繁忙的交通75dB SPL，通常交谈66 dB SPL，屋内50dB SPL，耳语30dB SPL 而我们电测听所记录的应该是dB HL。

3、听力检查手段的选择：
从接诊一个听力障碍患者，除了问诊、查体，接下来一定要先做音叉检查。

这样就可以初步判断听聋性质。

电测听适用于任何听力障碍患者。

如果是传导性聋，可加声导抗检查。

而传导性聋再查ABR、耳声发射检查就没有意义。

如果声导抗正常，排除中耳疾病，考虑内耳、听神经疾病。

则可查ABR、耳声发射检查。

耳声发射可以了解耳蜗功能。

ABR可以了解听阈，并判断从耳蜗到脑干整个听力传导通路的情况。

但是通常情况下，要通过ABR来判断听障发生部位是很难的，ABR更多时候是作为一种判断听阈的工具。

言语测听在蜗后性质的聋上有一定的临床意义。

更多的时候是使用在人工耳蜗植入和助听器患者评估上。