以前路为基础的下颈椎骨折脱位的治疗策略

以前路为基础的下颈椎骨折脱位的治疗策略
张荣峰;侯黎升;孙新君;滕海军
【摘要】目的回顾分析以前路复位固定为基础的下颈椎骨折脱位的适应症和治疗策略.方法对179例下颈椎骨折脱位进行手术治疗,1 14例行前路手术,42例行前-后路手术,23例行前-后-前入路手术,定期X线复查观察植骨融合情况及颈椎稳定性,以Frankel分级作为脊髓功能恢复的判断标准.结果随访6～48个月,平均29.3个月,所有病例均完全复位,恢复了颈椎的正常序列及生理弧度,植骨全部融合,无内固定松动、断裂,无骨不连、假关节形成.脊髓功能得到不同程度的恢复.结论对于下颈椎骨折脱位患者,多数病例可以前路作为手术复位内固定的基础,部分病例根据骨折脱位的复位情况,辅以后路或前-后-前入路进行复位和固定.
【期刊名称】《颈腰痛杂志》
【年(卷),期】2016(037)006
【总页数】4页(P495-498)
【关键词】下颈椎;骨折;脱位;手术;内固定
【作者】张荣峰;侯黎升;孙新君;滕海军
【作者单位】解放军第89医院,山东潍坊261000;海军总医院骨科,北京100048;解放军第89医院,山东潍坊261000;解放军第89医院,山东潍坊261000
【正文语种】中文
【中图分类】R683.2
严重下颈椎骨折脱位，可导致“三柱”损伤，致残率和致死率较高[1,2]。

目前的
手术方式多样，有前路、后路、前后联合入路，一期或分期手术，并无标准的手术方式[3,4]。

常规遵循的原则是“脊髓压迫来自哪里，从哪里减压”，但下颈椎骨
折脱位多伴有三柱结构的损伤，单纯后路手术难以稳定三柱结构，并且颈脊髓伤压迫多来自椎管前方，由椎板骨折或硬膜外血肿造成的脊髓后方压迫比较少见。

因此，对于179例不同程度的下颈椎骨折脱位患者，我们选择了以前路为基础的个性化
入路治疗策略，疗效满意，报告如下：
1.1 临床资料
自2007-01-2015-06，以179例不同程度的下颈椎骨折脱位患者作为研究对象，排除对象：（1）单纯的后路椎板骨折患者；（1）不合并前方椎间盘突出、大重
量颅骨牵引不能复位的关节突绞锁者。

本组男145例，女34例，年龄19~73岁，平均（41.72±5.36）岁，入院时间：0.5~48 h；受伤原因：高处坠落伤104例，交通伤56例，重物砸伤19例。

单节段损伤单椎体骨折脱位受伤部位：C4-513例，C5-689例，C6-767例，单节段脱位双椎体骨折6例，双节段双椎体骨折脱
位4例。

合并小关节突绞锁58例，其中单侧小关节绞锁22例，双侧36例，另
有7例椎体骨折脱位伴后方椎板结构骨折压迫脊髓。

按照改良Frankel分级标准：A级8例，B级38例，C级91例，D级42例。

1.2 手术方法
1.2.1 术前准备（1）入院时均常规行颈椎X线及MRI检查，部分同时行颈椎三维重建;（2）8 h内入院患者均给予规范甲基强的松龙冲击治疗；超过8 h的患者可给予脱水药物及地塞米松静脉滴注;（3）颅骨牵引治疗：对于32例合并椎间盘破
裂突出、脊髓受压的关节突绞锁患者，仅行3~5 kg维持中立位颅骨牵引治疗，不行大重量牵引复位，以避免脊髓损伤加重；对于26例椎管内无突出椎间盘或骨碎快突入者，保持颈部稍屈曲位牵引，从4 kg开始，每3 h行床旁X线检查了解复
位情况并增加牵引重量2 kg，同时调整牵引方向，每1 h重新检查神经体征，复
位后维持4 kg牵引。

7例合并椎板骨折压迫脊髓患者仅4 kg维持牵引，仰卧时颈后无衬垫物，以避免椎板向前的压迫。

1.2.2 手术方法全部采用气管插管全麻，术中使用甲基强的松龙防止脊髓损伤加重。

（1）单纯前路手术对114例椎体骨折脱位但不伴有小关节突绞锁的患者，施行
单纯前路手术治疗，取右侧切口，显露椎体前缘及前纵韧带，术中用肉眼及手指触摸定位脱位椎间隙，不确定时用定位针C臂下定位，撑开器撑开，切除损伤的椎
间盘，尽可能保留伤椎，如减压不彻底或者爆裂严重，需要次全切；对脱位椎体后下方的椎间盘组织和血肿彻底清除。

自体骨颗粒填充钛网或髂骨块植入椎体间，钛板固定，放置引流缝合切口;（2）前-后路联合手术 26例不伴有椎间盘突出和骨碎块的下颈椎骨折脱位，合并小关节突绞锁但术前大重量颅骨牵引成功复位者；7例下颈椎骨折脱位合并椎板骨折压迫脊髓者；9例合并椎间盘突出或骨碎块的关节突绞锁患者，术中前路减压后成功撬拨复位者，均实行前路减压植骨融合内固定，缝合切口后，中立位颅骨持续牵引下翻身俯卧位，骨膜下剥离椎旁肌，显露伤椎小关节，行侧块或椎弓根螺钉固定，椎板间髂骨或异体骨植骨。

对于7例椎板骨折压
迫硬膜囊者，行椎板切除减压;（3）前-后-前路联合手术 23例伴有椎间盘突出或
骨碎块的下颈椎骨折脱位，合并小关节绞锁，且术中前路减压后撬拨复位失败者，行前路减压→后路解锁螺钉固定→前路植骨钛板固定。

前路减压结束后，暂时关闭切口，颅骨牵引下翻身，显露绞锁的小关节，牵引下撬拨、复位，7例复位困难的咬除下位小关节突后再次复位，并行螺钉固定，椎板间植骨；于颅骨牵引下，轴向翻转变为仰卧位，自体骨颗粒填充钛网或髂骨块植入椎体间，钛板固定，放置引流缝合切口。

1.2.3 术后处理术后去除颅骨牵引，采用颈托固定，常规应用抗生素、脱水剂和神经营养药物治疗，术后24~48 h拔除引流管，9例硬脊膜破裂的延迟拔管，术后
配合高压氧治疗及康复锻炼。

同时积极预防褥疮，肺部感染、泌尿系感染等并发症。

颈前部切口7 d拆线，颈后部切口10 d拆线，2～4周后在颈托保护下锻炼坐站
活动。

复查颈部X线片伤椎间融合后去除颈部支具，训练颈部活动和颈部肌肉康
复锻炼。

所有患者术中均未发生脊髓、神经根和椎动脉损伤。

术后原有神经症状均未加重，术后所有患者经6~48个月随访，平均随访29.3个月，X线片均显示完全复位，
恢复了颈椎的正常序列及生理弧度，植骨全部融合，内固定无松动、断裂，无褥疮发生（图1~ 4）。

3例术后出现吞咽时颈部不适，1个月后缓解；4例术后出现肺部感染，给予抗炎治疗后炎症消退。

脊髓功能恢复按Frankel分级评定，除8例A 级无变化外，其余均患者均提高1-2级（见表1）。

3.1 单纯前路手术研究表明，下颈椎骨折、脱位大多合并椎间盘损伤或突出[5]，
前路手术适用于以前中柱结构为主的损伤,如椎体骨折和椎间盘损伤、突出。

笔者
对114例椎体骨折脱位但不伴有小关节突绞锁的患者，实行单纯前路手术治疗，
其优点：（1）减压充分。

大部分颈椎脱位型损伤可通过单节段椎间盘切除治疗,颈椎骨折脱位可采用椎体次全切治疗，可充分解除脊髓压迫[6]；（2）稳定性好。

前路植骨可恢复正常的颈椎高度和生理曲度，带锁钢板固定牢固，相当于重建前部张力带结构；（3）融合节段少，对颈椎活动影响小，对脊柱稳定性破坏小，出血少，手术时间短，有利于患者康复。

术中应注意的是，清除脊髓前方的骨片、椎间盘、血肿时，应避免损伤脊髓，自体骨颗粒填充钛网或取髂骨块植入椎体时，应保持其上下缘与相邻椎体终板水平接触，避免超过椎体后缘。

3.2 前-后路联合手术严重下颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者，往往累及三柱结构
损伤，需要足够牢固稳定的内固定。

联合入路手术，可以同时解决彻底减压、确切复位和牢靠固定的问题，促进术后脊髓功能的恢复[7]。

26例不伴有椎间盘突出和骨碎块的下颈椎骨折脱位，合并小关节突绞锁但术前大重量颅骨牵引成功复位者；
7例下颈椎骨折脱位合并椎板骨折压迫脊髓者；9例合并椎间盘突出或骨碎块的关节突绞锁患者，术中前路减压后成功撬拨复位者，均实行了一期前后路联合手术。

笔者发现优点如下：（1）重建丢失的颈椎间高度和生理曲度，前后路固定稳定性更佳，有利于骨性愈合；（2）效果确切，前路手术直接解除颈髓前方致压因素，改善颈髓血供，后路手术解除椎板骨折对脊髓的压迫，扩大了椎管的空间。

3.3 前-后-前入路对于伴有前方椎间盘破裂并突出或椎体骨碎块、后方小关节绞索的难复性下颈椎骨折脱位，部分学者认为首先行后路复位十分危险，突出的椎间盘可能压迫脊髓，导致脊髓损伤加重，甚至产生永久性脊髓神经功能丧失[8,9]。

基
于此点，对于23例前路减压后撬拨复位失败的椎间盘破裂突出并小关节绞锁患者，实行一期前-后-前联合入路手术。

本术式对手术技术要求高，创伤大，术中需两次变换体位，有加重脊髓损伤的可能，笔者的经验是：（1）术前应充分准备，详细评估患者能否耐受手术；（2）术中颈部处于中立位，避免过屈或过伸；（3）撬
拨复位时在颅骨牵引下进行，术中两次翻身时维持中立位颅骨牵引，并与躯体轴线同时转动，本组病例没有出现脊髓损伤加重的情况。

总之，对于大部分下颈椎骨折脱位，笔者认为，应把前路作为手术入路的基础，并根据有无伴有椎间盘破裂、突出和椎体骨碎块情况，以及是否伴有小关节突交锁，能否术前大重量颅骨牵引复位等情况，采取个性化的治疗策略。

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