榆家梁煤矿10.4死亡事故调查报告.docx

事故类型 5.机电事故案例
事故时间 2010-10-04
事故地点 4-3煤43304综采工作面
矿井概况
事故经过2010年10月3日23时20分综采三队副队长张某组织召开零点班班前会让员工进行了危险源辨识并传达贯彻公司和矿调度会精神，布置了当班生产任务强调了安全生产注意事项。

4日0时20分到达工作面，接班后时30分开始组织正常生产煤时15分4-3煤1#、2#煤仓满，调度员魏某通知43304综采面停机，并安排4-3煤1#煤仓给煤机放煤，5时左右代班长兼煤机司机王某安排煤机司机吉某和支架工边某，娄某去30号支架处理漏液的液管，处理完后就在原地待命。

6时25分4-3煤1#煤仓放空6时40分调度员魏某通知大巷和顺槽胶带机司机开机，工作面准备生产，6时45分工作面运输机预警开机后，吉某等三人从30号支架走到90号支架，准备开煤机时，找不到左滚筒煤机司机王某，用扩音电话喊话仍然没有找到王某，吉某立即闭锁了工作面运输机，当班所有人员在工作面找人并及时汇报调度室。

事故原因
(1)直接原因
经过对事故现场勘察，初步分析事故原因如下：
事故直接原因是死者王玉成在未闭锁运输机的情况下，违章进入刮板机道检查煤机和刮板链，在刮板机开启后将其拉倒带入煤机，可能身体有突发疾病等其它原因，在工作时开启的跌入刮板机后带入煤机。

通过刮板机进入转载机。

顺槽大巷皮带后进入43煤1号煤仓，最终酿成事故发生。

(2)间接原因
1:职工安全意识差，自保互保意识不强。

2:现场带班副队长在开机强没有进行全面检查，现场管理不到位。

3:区队对本安贯彻执行不到位，职工发生违章行为。

4:榆家梁煤矿对职工安全培训教育不到位，现场管理不严。

防范措施
(1)井下移动和转动设备停机后必须停电、闭锁并上锁，重新开机生产时，带班队长要按照接班时的程序对设备和各岗位人员情况进行检查，所有人员到位后，由带班队长向控制台操作人员发出口令，统一指挥开机生产。

(2)检修人员进入运输机道检查设备时必须先闭锁并上锁刮板机，并打出护帮板，检查顶帮支护可靠后方可进入，同时必须安排专人监护。

(3)各区队要全面加强本安体系的贯彻执行，利用本安信息系统实现安全隐患的闭环管理，消除职工不安全行为。

(4)进一步加强各级领导现场跟班，值班安全管理工作，及时落实解决现场存在的各类安全隐患和问题，抓好重点岗位，重点工序，重点环节的安全管控。

(5)持续开展岗位危险源再辨识活动，对新发现的危险源要及时补充辨识，制定管控措施，生产过程严格按照标准化流程要求作业，现场所有人员要对工作场所安全状况进行详细检查，确认安全后方可作业。

(6)各矿要加强职工安全技术培训和教育，吸取事故教训，举一反三，提高员工安全意识和操作技能，增强员工自保和互保意识，上标准岗，干标准活，实现动态达标。

(7)各矿并要重新贯彻学习作业规程和操作规程，经考试合格后方可上岗，对考试不合格者待岗培训。

(8)各级管理人员要加大对"三违"行为监管和查处力度，发现"三违"人员要追究相关人员的连带责任，形成安全工作群防群治、齐抓共管的良好局面。

(9)根据近期发生的安全事故，全公司要进行大讨论，大反思，召开不同层次、不同范围的座谈会，深刻剖析发生事故的根源，了解掌握生产过程中经常出现的可能导致人身伤害的各种不安全行为，采取针对性措施严格管控。

（10）每年定期对职工进行健康体检，建立员工个人健康档案，对不适宜从事井下岗位的人员要及时调整。

对员工日常思想动态情况要及时掌握，发现异常要及时疏导教育并进行重点管控。

1事故经过
2009年2月10日上午，皮带检修工温某与另一名检修工许某负责对主井皮带机进行检修，因未到检修时间，许某负责井筒部分皮带巡视，温某负责对地面机头部分进行巡视。

10时30分，该矿生产办白某从井下升井，途经主井皮带机头房35号皮带架处，发现温某面向地面、左臂被卡在底托辊与皮带之间趴着，其立刻按下急停按钮，并通过喊话器叫来皮带司机田某、电工徐某，三人合力将底皮带撑起，用担架将伤者抬到车上送往神东矿区医院，经抢救无效于11时45分死亡。

法医鉴定温某由于受皮带架挤压造成胸部变形而窒息死亡。

3事故直接原因
温某在巡回检查过程中，不慎将手臂伸入运行中的皮带机底皮带和底拖辊之间，造成事故。

4.4防范措施：
4.4.1重新规定任何工种、任何岗位必须坚持2人现场作业，杜绝单岗单人作业。

4.4.2各生产单位要强化各类操作规程和安全技术措施在现场执行到位。

安全工作要严、细、实。

4.4.3进一步加大安全隐患整改力度，各级领导深入现场靠前指挥。

4.4.4加强井中检身制度的落实，严禁酒后、疲劳者入井作业。

4.4.5各生产单位要完善安全防护设施的敷设与配备。

4.4.6进一步落实各工种各岗位的危险因素辨识工作。

4.4.7持之以恒地对员工进行安全培训教育，增强员工的保安意识。