医保费用审核报销制度范本

医疗保险费用审核报销制度范本
一、总则
第一条为了规范医疗保险费用审核报销工作，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据国家和地方医疗保险政策规定，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗保险参保人员（以下简称参保人员）在医疗保险定点医
疗机构（以下简称定点医疗机构）发生的医疗费用审核报销工作。

第三条医疗保险费用审核报销工作应遵循公开、公平、公正、合理、高效的原则，确保医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。

第四条医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责医疗保险费用的审核、报销
工作，应严格执行国家和地方医疗保险政策规定，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

二、审核范围和标准
第五条医疗保险费用审核范围包括：
（一）符合医疗保险政策规定的门诊医疗费用；
（二）符合医疗保险政策规定的住院医疗费用；
（三）符合医疗保险政策规定的特殊疾病医疗费用；
（四）符合医疗保险政策规定的生育医疗费用；
（五）符合医疗保险政策规定的其他医疗费用。

第六条医疗保险费用审核标准：
（一）符合医疗保险政策规定的医疗费用，按照规定的报销比例和报销限额进行报销；
（二）不符合医疗保险政策规定的医疗费用，不予报销；
（三）超出医疗保险政策规定的报销比例和报销限额的部分，不予报销；
（四）不符合医疗保险目录的医疗费用，不予报销。

三、审核流程
第七条参保人员发生的医疗费用，由定点医疗机构提供收费票据、费用清单、病历等资料，向经办机构申请审核报销。

第八条经办机构收到参保人员的报销申请后，对提供的资料进行审核，符合报销条件的，按照规定的报销比例和报销限额进行报销。

第九条经办机构应在收到报销申请后的15个工作日内完成审核工作，并将审核结果通知参保人员。

第十条参保人员对审核结果有异议的，可在收到审核结果之日起15个工作日内向经办机构提出复查申请，经办机构应在收到复查申请后的15个工作日内完成复查并通知参保人员。

四、违规处理
第十一条参保人员有下列行为之一的，一经查实，按照医疗保险政策规定处理：
（一）虚报、冒领医疗保险费用的；
（二）伪造、变造、借用的医疗费用资料的；
（三）其他违反医疗保险政策规定的行为。

第十二条定点医疗机构有下列行为之一的，一经查实，按照医疗保险政策规定处理：
（一）为非参保人员提供医疗保险报销服务的；
（二）违规收取医疗保险费用的；
（三）伪造、变造、借用的医疗费用资料的；
（四）其他违反医疗保险政策规定的行为。

五、附则
第十三条本制度由医疗保险经办机构负责解释。

第十四条本制度自发布之日起施行。

原有医疗保险费用审核报销制度与本制度不符的，以本制度为准。

第十五条经办机构可根据本制度制定具体的操作规程，并报医疗保险管理部门备案。