急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断、治疗-PPT

冠心病 ,2型糖尿病 ,高血压病3级，极高危组
造影剂肾病 危险因素
90%
肾功能不全 糖尿病 充血性心衰 脱水 other（高龄、造影剂量 、肾毒性药物、MM...）
刘玉春 王海燕 中华内科杂志 2019 Clinical nephrotoxins 2019
P<0.0001
CKD+造影剂肾病
无CKD的造影剂肾病
解热镇痛药
造影剂
化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢A
利尿剂、麻醉药、甘露醇
18
药物引起急性肾小管损伤机理
直接肾毒素 药物引起严重肌溶解或溶血ATN 高渗性肾病
往往是综合因素
• 近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性 —与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态
肾活检证实的AIN
21
肾活检证实的AIN （133例）
先天性肾发育不良或老年肾
CRF表现为肾脏大
多囊肾 肾淀粉样变病 瘤细胞浸润 糖尿病肾病肾脏不小
不能依赖超声肾脏大小 对肾衰竭评价
急性肾衰竭的诊断思路（2） AKI的分类
肾前性（肾脏低灌注） 肾实质性（肾脏本身疾病）
肾后性（尿路梗阻）
急性肾衰竭
影象学检查
肾后性ARF
临床典型表现 或肾活检
尿浓缩功能、尿钠 补液实验
入院查体
BP 100/60mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。
既往史和家族史 高血压10余年，最高210/130mmHg，未规律治疗。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸烟20支/天，20余年。尿检及肾功能情况不详。 其父母均患高血压。
--如不及早诊断则失去治疗时机
肾小管坏死引起的AKF：
--至今尚无特效治疗措施， 早期去除致病因素、合理支持治疗十分重
要
有关ATN干预措施的评价
• 终点：出现AKI的比例 ，肾功能（Scr或Ccr）受损 〈可能有益〉0.9%Nacl (iv) vs 0.45%（造影剂肾病） 〈可能无益〉甘露醇 〈可能无效或有害〉 袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、CCB
AKI病因：ATN
典型临床表现
明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白 AKF进展迅速：数小时、数天 伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能↓，钠回吸收功能↓ 尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞
少尿期＞2周→肾活检；除外肾皮质坏死
肾小管坏死的病因
缺血性 ATN
血容量绝对不足
脱水 失血 体液再分布
血容量相对不足
心排血量减少
肾脏局部血流减少
坏死性 ATN
➢ 内源性毒物
血红蛋白 肌红蛋白
其它
➢ 外源性毒物
药物 重金属 有机溶剂
肾脏对药物不良反应具有高度易感性
肾血流量丰富，占心输出量的1/4 肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感 肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接
药物引起肾前性氮质血症
1. 具有收缩入球小动脉作用
如：去甲肾上腺素、内皮素、
非固醇类消炎药 （NSAIDs）
2. 血管紧张素AII 抑制剂 （ACEI/ARB）
发生条件：易发生扩张于：肾脏低灌注状态
收缩
PGE ㈠ NSAIDs 环胞素A
㈠
AⅡ ACEI/ARB
常见引起ATN的药物
抗菌药
氨基糖甙类（丁卡、庆大、链） 多肽类（万古、多粘菌素） 头孢类（一代） 磺胺 二性霉素B
药物引起成人HUS
血栓性微血管病，入球小动脉血栓
• 抗肿瘤药物 – Mitomycin（MMC） – Bleomycin – Cisplatin
• CysA，FK506 • 抗血小板药物
– Ticlopidine • 其它
内皮细胞损伤 血小板凝集及 消耗
药物引起肾内梗阻
① 磺胺类药物 ② 胺基甲基叶酸
Scr下降›50%
• 12%
未恢复
影响预后因素
*是否及时停用致病药物 （P=0.04）
*是否及时起用激素治疗 （P=0.04）
AJKD 2019. 64：558
药物引起的小血管炎
按报告例数多少排序 ① 丙基硫氧嘧啶、利
福平 ② 肼苯达嗪 ③ 粒细胞/巨噬细胞
集落刺激因子 ④ 别嘌呤醇 ⑤ 希刻劳、美满霉素
肾病综合征合并甲状腺功能减退
• AKI的定义：
1. 48小时内Scr升高 ＞ 26.5μmol/L(0.3 mg/dl)； 2. 7 天内Scr 升高 ＞ 基线1.5倍；
3. 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。
肌酐标准 尿量标准
分级
血清肌酐
1
• 基础值的1.5-1.9倍，或
• 增高≥0.3mg/dl(>26.5µmol/l)
2.0 yr
2.5 yr
12% had CKD.
J Am Soc Nephrol
Total
CKD
Non CKD
20: 223–228, 2009
2797例AKI肾脏短期预后
3.0 yr
CKD 3
765例 27.4%
CKD 4
303例 10.8% 42.5%
CKD 5
129例
4.3%
4
急性肾衰竭的诊断思路（1） 血肌酐高于正常的临床鉴别
剂量与速度 （推荐）
造影前12hr至造影后12hr 1ml/kg/hr
预防
碱化
碱化
1.4%NaHCO3＋生理盐水 > 生理盐水 (RCT n=119, 1.7% vs 13.6%)
减少氧化自由基，减轻小管损伤
JAMA 2019; 291:2328-2334
预防
血液滤过
适用于基础肾功能不全显著者（Scr>280μmmol/L）
酸细胞↑ 伴肾小管功能损伤：近端及远端功能 常伴贫血 尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；
沉渣可见白细胞、嗜酸细胞
急性间质肾炎的病因分析
Age Group
病
例 数
N=95
质
抗子 菌泵 素抑
制 剂
多其
N S
种 药 物
他 药 物
感 染其
他
AIDs不ຫໍສະໝຸດ 明 自身 原 免疫 因 性疾
病
Kidney Int 2019 9 online
检查：尿检未见异常，尿比重1.015，尿渗透压302mOsm/Kg。B超： 双肾大小正常，未见尿路梗阻。
术后第三天血肌酐达672 μmmol/L，BUN/Scr=7.01，血钾6.8mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。
急性肾损伤， A on C 可能性大
代谢性酸中毒 高鉀血症 ------造影剂肾病
我国急性肾损伤发病率
(根据KDIGO定义)
地区
病人总数
AKI病人数
AKI发病率
澳大利亚,新西兰
523715
182405
25.6%
欧洲
918068
72390
23.1%
与缺乏重复Scr检测有关？！ 美国
1847689
296655
24.9 %
大城市三甲医院： 2.5% 地区、市、县医院： 2.9%
Susantitaphong et al,Clin J Am Soc Nephro l8:14821493,2019
Dangas et al., Am J Cardiol 2019;95:13-19.
造影剂肾病
预防
最好的治疗
低渗或等渗造影剂 水化 碱化 其它
预防
造影剂
肾功能正常
＝ 低渗造影剂 高渗造影剂(泛影葡胺,OsM1940)100ml:119.7元
KI 2019;47:254-261
Scr 140-220μmmol/L 或 DM
低渗造影剂(优维显, OsM 774，100ml:334元。欧乃派克, OsM 844，50ml:201元)
> 高渗造影剂
Radiology 1993;188:171－178
KI 2019;47:254-261
更严重肾功能不全＋ DM
等渗造影剂(威氏派克 OsM 290)100ml:627元
> 低渗造影剂
肾前性ARF
肾实质性 ARF
临床典型表现 或肾活检
临床典型表现 （+）肾活检
ACEI NSAID 高危人群
肾内梗阻
急性肾小管坏死 缺血、毒物
急性小管-间质肾炎 寻找致病药物
肾小球，小血管 炎症病变
急性肾衰竭的肾活检指征
–临床表现符合ATN，但少尿期>2-3周 –临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF –怀疑过敏性AIN，临床证据不充分 –在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化 –临床上无法用单一疾病解释ARF原因
疟疾引起的ANCA阳性
1. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in malaria. Indian J Malariol. 2019 Sep-Dec;39(3-4):51-9 2. Anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) in malaria is directed against cathepsin G.Clin Exp Immunol. 2019 Oct;110(1):41-4 3. Detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies after acute Plasmodium falciparum malaria.Clin Diagn Lab Immunol. 2019 ;3(1):132-4
血液滤过 > 水化
NEJM 2019;349:1330-1340 MINERVA ANESTESIOL 2019;70:189-191
血液透析≤ 水化
NDT 2019;13:358-362 A J Med 2019;111:692–698
AKI早期诊治的重要性 -- 治疗窗的概念
肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的AKF：
③ 阿昔洛韦 ④ 溶瘤综合征
男性，58岁。
主诉：发作性心前区疼痛8年，血肌酐进行性升高3天。
现病史
自8年前起，常于活动时出现心前区疼痛，休息5分钟左右可自行缓解，未予诊治。 4天前接受冠状动脉造影，提示左主干体部狭窄80%，前降支起始部狭窄85~90%，近端狭窄80%。 术后应用头孢类抗生素预防感染。3天前（术后第1天）血肌酐从入院前141 μmol/L上升为182 μmol/L 。
触表面积庞大 肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）
在肾小管间质中的浓度提高 肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态
不同药物引起的肾脏损害其发病机理 不同、临床—病理表现也各不相同
一、肾前性（功能性）ARF 二、肾小管坏死 三、急性/慢性小管-间质性肾炎 四、肾小球肾炎
小血管炎——急进性肾炎 五、溶血性尿毒症 六、肾内梗阻 七、肾乳头坏死
AKI病因
肾后性：超声未见积水、结石等因素
肾小球/血管性AKI：不支持
临床表现
ARF发生相对较缓（数周-数月） 肾小球功能损害明显 肾炎综合征 相应的特异性血清学检查（+）
均需肾活检病理检查
明确诊断 判断病情发展阶段
指导免疫炎症抑制治疗
AKI病因
肾间质性：AIN？
典型的临床表现 明确的药物应用史 全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜
NEJM 2019;348:491-499
预防
基水本化措施
方式
静脉 > 口服
Nephron clin pract 2019;93:C29-34（RCT 53, 3.7% vs 34.6%）
0.9%盐水 > 0.45%盐水
Arch Intern Med 2019; 162:329-336 (RCT n＝1620， 0.7% vs 2.0%)
1993-2019 单中心队列
病因： 药物引起
70%
抗菌类药物
原子泵抑制剂
NSAID
常见药物：奥美拉唑（洛赛克） 12%
羟 氨苄青霉素
8%
环丙沙星
8%
49% 14% 11%
自身免疫疾病 感染
20%
4%
AJKD 2019. 64：558
药物相关AIN的预后
停药+糖皮质激素治疗
• 47%
完全恢复
• 39%
病史：发病前血肌酐值、尿检结果
正常
阳性
阳性
血肌酐动态变化
48小时↑ 26.5mol/L，0.3mg/d l √
不达标
√
不详
不详
肾脏大小（B超）
7天内↑ 1.5倍
正常
小或
小或正常
正常
或增大 正常
急性
慢性 急/慢
可能急性 可能慢性
鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价
B超肾脏 不符合典型所见的原因
ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄
2
基础值的2.0-2.9倍
尿量
<0.5ml/kg/h，持续6-12h
<0.5ml/kg/h，持续≥12h
3
AKF
• 基础值的3.0倍，或 • 血肌酐增加至≥4.0mg/dl (353.6µmol/l)，或 • 开始肾脏替代治疗，或 • <18岁的病人,eGFR下降至<35ml/min/1.73m2
• <0.3ml/kg/h，持续≥24h或 • 无尿≥12小时
中国多个单中心研究报告 AKI发病率2.4—3.2%
ARF患者进展至ESRD 30%
25%
20%
15%
USRDS Databases
10%
7197 AKI Cases
5%
aged >67 yr, mean age 79 yr, 0%
27% were diabetic,
0.5 yr
1.0 yr
1.5 yr