颈前路齿状突螺钉内固定治疗可复性齿状突骨折

颈前路齿状突螺钉内固定治疗可复性齿状突骨折
杨德炎;贾世青;刘昌生;韦家宁
【摘要】目的探讨颈前路齿状突螺钉内固定治疗可复性齿状突骨折的临床疗效.方法对10例成人新鲜齿状突Ⅱ型、浅Ⅲ型骨折,在C型臂X线机监视下,行前路齿状突螺钉内固定治疗,分析其治疗效果.结果所有病例均获随访,随访时间3～34个月,平均16个月,全部病例均达骨性愈合,无螺钉断裂、移位及神经损伤等并发症,除1例1年后仍感觉四肢麻木外,其余9例临床症状完全消失.结论颈前路齿状突螺钉内固定技术是治疗Ⅱ型、浅Ⅲ型齿状突骨折最佳选择,具有损伤小、固定牢靠及愈合率高等优点,正确地选择适应证、充分的术前准备和精细的手术操作是治疗成功的关键.
【期刊名称】《颈腰痛杂志》
【年(卷),期】2011(032)004
【总页数】2页(P293-294)
【关键词】齿状突骨折；枢椎；螺钉；内固定
【作者】杨德炎;贾世青;刘昌生;韦家宁
【作者单位】广西玉林市骨科医院，广西玉林537000;广西玉林市骨科医院，广西玉林537000;广西玉林市骨科医院，广西玉林537000;广西玉林市骨科医院，广西玉林537000
【正文语种】中文
【中图分类】R683.2
颈椎齿状突骨折临床常见，约占颈椎骨折的10%～15%[1]。

齿状突Ⅱ型、浅Ⅲ型骨折是一种不稳定性骨折，治疗上以往多采取后路寰枢间植骨融合术，但此法将影响40%～50%的颈椎旋转活动度[1]。

近年来，随着上颈椎内固定技术的不断发展，通过行颈前路齿状突螺钉内固定术可达到重建寰枢椎的稳定性并最大限度保留寰枢关节活动功能的目的，且具有损伤小、固定牢靠及骨折愈合率高等优点，被认为是目前治疗齿状突骨折的理想术式。

2007-08-2010-11，本院采用颈前路单枚齿状
突螺钉内固定技术治疗AndersonⅡ型和浅Ⅲ型齿状突骨折10例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例中，男7例，女3例，年龄20～54岁，平均40岁。

受伤原因：车祸
7例，高处坠落2例，重物砸伤1例。

按Anderson分型：Ⅱ型骨折8例，浅Ⅲ
型骨折2例，均为新鲜骨折。

合并伤：伴有寰椎前脱位6例，后脱位1例，颅脑
外伤3例，肢体骨折4例。

其中2例有神经症状，出现四肢麻木、肌力减弱。

所
有病例均予常规拍摄颈椎正侧位、张口位X线片及CT平扫结合三维成像检查，必要时予颈椎MRI检查。

术前均予颈椎牵引治疗，使骨折能够基本复位。

1.2 手术方法
插管全麻，在持续颅骨牵引下，仰卧位，常规采用右侧上颈部斜切口，长约5～6 cm，切开皮肤、皮下和颈阔肌，沿右胸锁乳突肌内侧肌间隙进入，用拉钩将胸锁
乳突肌及颈动脉鞘牵向外侧，将气管、食管及甲状腺牵向内侧，显露C2-4椎体的椎前筋膜。

透视定位C2-3椎间隙。

在C型臂X线机透视下在枢椎下缘的正中，
将直径1.2 mm带螺纹的导针钻入枢椎1 cm，经进一步透视观察导针方向正确后，保持进针角度为冠状位居齿突正中，矢状位向后成角15°，继续将导针钻入齿状突
的顶部；可于旁边稍偏钻入第2枚导针，但不必过深，主要是防止置钉过程中骨折发生移位。

用直接测量尺测量导针穿入的深度，用中空钻头钻孔，置入直径4.5 mm、长度为3.6～4.0 cm的空心齿状突螺钉。

透视下前屈后伸颈椎，证实骨折固定可靠，寰椎稳定。

冲洗创面，放置负压引流后逐层缝合。

引流管拔除后颈部支具固定下即可下床活动，术后颈部支具一般固定8～12周。

2 结果
手术时间平均115 min，手术中平均出血70 ml，术后复查X线片，所有患者齿状突螺钉的位置良好（图1，2）。

本组4例术后出现不同程度的咽部疼痛不适，予对症治疗后好转。

本组病例随访3～34个月，平均16个月，全部病例均达骨性愈合，愈合时间3～5个月，平均3.8个月，患者咽部无异物感，螺钉固定稳定，无折断、松动、脱出或骨质内豁出等内固定失败发生，无骨折再移位。

颈椎平均屈伸功能角度（117±4.5）°、侧屈角度（81±7.9）°、轴向旋转功能角度
（141±6.3）°，无相应神经症状出现或加重。

除1例1年后仍感觉四肢麻木，其余9例临床症状完全消失。

3 讨论
3.1 齿状突骨折的分类和治疗方法选择
齿状突骨质的完整性对寰枢椎的稳定起重要作用，齿状突骨折会造成寰枢间的不稳定。

Anderson等[2]根据齿状突骨折的部位将其分3种类型，Ⅰ型：齿状突尖部斜行骨折。

Ⅱ型：齿状突与枢椎椎体连接部骨折。

Ⅲ型：骨折线波及枢椎椎体的松质骨，是通过椎体的骨折，此型按骨折线位置高低又分为浅型和深型骨折。

Ⅰ型骨折属稳定骨折，因其不影响寰枢关节稳定性，一般给予颈围制动即可。

除非寰枕及寰枢关节不稳定时才考虑手术治疗；Ⅱ型属于不稳定骨折，为防止因不稳定造成迟发性脊髓压迫，多数学者主张对有移位的II型齿状突骨折应行手术治疗；浅Ⅲ型骨折靠近齿状突颈，其临床表现及治疗同Ⅱ型骨折；深Ⅲ型较稳定，可给予保守治
疗。

3.2 颈前路齿状突螺钉内固定技术的优缺点
颈前路齿状突螺钉固定术主要适用于可复性的Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折。

前路齿状突螺钉内固定术与后路融合术相比不需植骨，在重建寰枢椎的稳定性并最大限度保留寰枢关节活动功能的同时，更好地达到了骨折复位固定的原则要求，从而更有效地促进了骨折愈合。

笔者认为，颈前路齿状突螺钉内固定术是治疗Ⅱ型、浅Ⅲ型齿状突骨折的理想术式，其主要有以下优点：（1）无须劈开下颌骨，不经过口腔，减少术后感染发生的概率；（2）手术创伤小，无需植骨，术后恢复快，能更早恢复活动和康复训练；（3）既能重建寰枢关节的稳定，又能最大限度的保留寰枢关节的活动度；（4）骨折愈合率高，疗效比较可靠。

目前大部分学者认为，前路螺钉固定是治疗齿状突骨折的首选治疗方案[3]，其缺点是手术难度大、风险大，且要求术前骨折基本复位，如复位不良，则不宜选择该术式。

3.3 手术应注意的问题
颈前路齿状突螺钉固定术对于手术者的技术操作要求较高，要求术者必须有熟练的颈椎外科手术经验，而且对解剖要相当熟悉；术中不要刻意分离喉上神经，助手牵拉应轻柔，并避免向外侧牵引，以免损伤喉上神经；手术全程必须使用X线透视监控，保证螺钉置入准确而安全，严格的术中C型臂X线机透视是螺钉正确植入及避免术中并发症发生的前提[4]，应严密监视螺钉方向和角度，以免造成颈髓的不可逆损伤[5]；钻入导针时应在C型臂X线机透视下逐段推进，尽量争取一次成功，应避免反复操作。

置钉的导针深度应达齿状突尖水平，可钻入第2枚导针防止置钉的过程中骨折发生移位，但此枚导针不必过深；要结合术前CT扫描及测量情况，术中测量应尽量精确，保证所选螺钉的合适并置入准确。

理论上，2枚螺钉较1枚螺钉固定牢靠，但研究表明国人齿状突直径较小，难以容纳2枚螺钉[6]，故一般采用1枚螺钉固定。

此外，齿状突的解剖变异也是影响手术成败的因素之
一，鉴于此，术前应详细了解齿状突的高度、前后径和横径等情况。

如齿状突较小，则应考虑选用其他术式。

图1 术前X线及CT表现
图2 术后X线显示骨折复位及置钉情况良好
参考文献:
[1] 金大地，陈建庭，翟东滨，等.颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿突骨折[J].中
华骨科杂志，1999，19（8）：453.
[2] Anderson LD，D’Alonzo RT.Fracture of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg（Am），1974，56：1663-1674.
[3] 汪平，徐振华，娄文杰，等.前路单枚螺钉治疗齿状突骨折的临床观察[J].中国
骨与关节损伤杂志，2009，24（11）：1037.
[4] 史勇，李涛，刘巍，等.单枚螺钉前路固定AndersonⅡ型齿状突骨折[J].实用骨科杂志，2005，11（3）：253-255.
[5] 薛双桃，程添栋，黄玉生.齿状突骨折的手术治疗[J].颈腰痛杂志，2005，26（1）：37-38.
[6] 章军辉，宋跃华.经颈前路螺钉固定治疗齿状突骨折的应用解剖[J].解剖学杂志，2001，24：169.。