临床思维与诊疗失误预防20130506

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一、临床思维的一般过程
临床上一旦发生了误诊，人们往往只注意从责任医生的责任心和技术水平两个方面查 找原因并认定错误性质，责任医生所需要接受的教训也仅仅是加强责任心和提高技术 这二个方面。很少从医生的临床思维方法上进行研究。 事实上，引起误诊的诸多原因中，医生的思维方法是重要的原因之一。因为医生对疾 病的诊断过程，是医生在正确的思维方法的指导下，运用已有的医学理论知识，对具 体疾病现象的再认识过程。如果不从认识论的高度研究分析误诊现象，是无法深入疾 病本质研究的。
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辅助检查
辅助检查包括临床各种常规实验检查和特殊检查， 都是临床体格检查的延伸和继续，其作用在于弥 补体格检查的局限性，对初步诊断印象的进一步 验证，帮助医生尽快确立诊断，是正确诊断不可 缺少的组成部分。 辅助检查中的临床思维主要表现在适应性的选择 和检查结果的判定二个方面。 辅助检查的结果都不是绝对的，一些精密实验室 仪器检查虽然能够提供明确的定量指标，但由于 受许多因素影响，仍难免会出现假阳性或者假阴 性结果。所以，尽管选择了先进的检查手段，同 样不能放弃正确的科学思维方法。 病史调查、体格检查、辅助检查在程序上有先后 之分，但是在思维方法上三者之间却是互相贯串、 交织进行的。
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治疗过程
通过病史采集、体格检查、辅助检查三个过程，医 生作出了初步诊断，诊断的目的在于通过治疗，使 患者疾病最终痊愈，所以治疗开始后，医生的临床 思维不能停止。 整个治疗过程中，医生时刻离不开临床思维，而且 思维的内容十分复杂和广泛。 医生通过治疗对诊断结果进行再认识，选择治疗方 案，观察治疗效果，注意发现治疗的副作用和并发 症，评价与改进治疗方法。 在治疗过程中，有经验的临床医生对自己经常接触 的疾病基本上形成了自己习惯的一套治疗方法，但 个案经验是狭窄的，理论的才具有普遍的指导意义。
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病
例
患者刘某（男性，62岁）凌晨12：10来到医院急诊室，因 “躺 下后不能正常呼吸”而无法入睡，近来他注意到在上楼梯及走到 信 箱处取信时，有轻度呼吸急促，而这样的活动从来没有给他带来 什么问题，三年前，他曾因心脏病发病住院10天，并已”痊愈“。 体格检查显示面色正常，生命体症正常，颈静脉在45度后倾 位置扩张，在每侧肺底有轻微罗音，心尖搏动位于与胸骨线相切 的11CM处，在左侧第六肋间，及心尖处可听到第四心音。 胸部X光照片显示中度心脏肥大，肺部清晰，心电图显示有陈 旧性前壁心肌梗死。 值班医生诊断这位患者由于冠状动脉疾病和陈旧性心肌梗死 的原因，患有轻度左心室衰竭，开列了低盐饮食、轻度利尿剂、 使用二个或多个枕头的处方，并将患者安排在门诊部进一步疗。
临床思维与诊疗失误预防
主讲：詹建军律师
本讲座内容介绍
临床思维的一般过程 临床思维方法与误诊关系 医生误诊的思维原因 避免诊疗失误的方法
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临床诊断失误分为诊断错误，延误诊断，漏误诊断，病因判断错误，疾病性质判断错 误五大类。 误诊失误有病人原因、医生原因、护士原因、临床原因、辅助检查原因、社会原因。 临床上一旦发生了误诊，或由于误诊造成不良后果，导致医疗事故、医疗纠纷给患者、 医院、社会都会造成一定的损害。 引起误诊的很多原因中，医生的临床思维方法是重要的因素之一，因为医生对疾病的 诊断过程，是医生在正确的思维方法指导下，运用已有的医学知识和临床经验，对疾 病现象进行再认识的过程。 为了促进临床医学与哲学认识理论的结合和相互渗透，提高医生对疾病认识的临床思 维能力，从根本上降低临床误诊率，有必要对临床思维与诊疗失误进行研究。
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为了找出什么地方出了毛病，经治医生询问患者：病情如何开始的？如何进展的？伴 发的症状，患者的检查资料，以及过去的病史。 虽然采集的信息是有限的，但经治医生都能从多个假设中确定出最可能的诊断，然后 继续收集可以支持或者反对自己最初判断的资料，排除其他假设，并重新提出可能性 的顺序。这些工作是通过仔细询问患者、并针对可疑部分进行体格检查或者辅助检查 来完成的，一旦正确判断出哪个地方出了毛病，医生就安排一些试验来支持原来的设 想，并排除其他的假设。
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请您现场诊断
患者因全身无力，下肢酥麻入院。主诉：十天前感双下肢酸、足趾、足跟疼痛；恶心、 呕吐、食欲减退，头发脱落。 查体：患者精神欠佳，疲惫，触觉减退、跟腱反射减弱。 辅助检查：心电图: 窦性心动过速、心律失常；尿中β2-微球蛋白增高。
您的初步诊断（
）
A、胃痛？ B、神经炎？ C、肌无力？
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病
例
患者杨某，（女，22岁、）。下腹持续性隐痛9小时入院就诊。诊断：急性阑尾炎，住 院手术。术中见阑尾部位炎性充血、肿胀，25分钟利完成阑尾切除手术。 术后5小时患者出现阵发性腹痛，难以忍受。主治医师王X的会诊意见是“阑尾炎手术 顺利，目前的腹痛无特殊临床意义。 其后患者恶心，呕吐数次，吐出蛔虫一条，血压 90/60毫米汞柱，脐周痛加剧，压痛明 显。医生诊断后认为是胆道蛔虫症，仍未给处置。 不久，患者四肢厥冷，血压 70/50毫米汞柱，请来外科主任，科主任仅做了一般扪诊， 指示给予升压药物。又过1小时，病情持续加重，后经抢救无效，院内死亡。 另一主治李医生检查，认为有腹膜炎、中毒性休克，决定手术探查。术中见整个小肠 逆时针扭转3圈，肠管呈暗紫色，腹腔内有大量恶臭液体，并见盲肠、升结肠表面有散 在紫色瘀斑。行肠扭转复位术并减压后关腹，但终因肠坏死、中毒性休克，抢救无效 死亡。
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体格检查
体格检查是一项技术操作，是在临床思维的指导下 进行的。通过病史调查，医生获得初步印象，便开 始对疾病发生的部位和性质进行猜测，并进行重点 检查，以验证自己的印象。 体格检查所发现的病理表现和体征是有限度的，因 为有些阳性体征并不是随时可见。如果体检时完全 依赖病史，也容易把一些隐匿的、有价值的体征丢 在一边。从而导致误诊，或者使诊断一时无法确诊 另外，在体格检查中还可以发现一些与根据病史所 作的诊断假设没有关系的意外体征，或者发现病史 中根本没有涉及的意外情况。 体格检查是病史调进的继续，是对病史的验证和补 充，整个体检过程都离不开临床思维的指导。
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病史 采集
体格 检查 认识 - 实践 - 再认识 - 再实践 - ……
辅助 检查
治疗 过程
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二、临床思维方法与误诊关系
临床思维是医生运用已有的理论和经验，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、 推测等一系列的认识过程，它贯穿于整个医疗过程之中。 正确的临床思维能够使患者的疾病得到及时的、正确的诊断。错误或不恰当的的临床 思维则会导致错误的诊断结论。因此，临床思维与误诊有着密切的关系。
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“思维定势”误诊案例……
“思维定势”是指人们在认识事物时由一定的心理活动形成的某种准备状态，使人们 按照一种固定的倾向去反映现实。思维定势以以往的经验知觉为基础，并且不知不觉 地地影响着当前和后继的思维活动。表现在诊断过程中，成为误诊的思维原因，临床 上许多误诊都与这种思维Байду номын сангаас势有关，并且误诊的表现也是多种多样的。 医案：思维定势，结核性脑炎误诊死亡…… 医案：思维定势，急性阑尾炎误诊死亡…… 本医案的教训： 以上两例误诊都是由于“思维定势”造成，这种思维定势一旦形成，便具有很大 的约束力，不但主观上重复过去的印象，而且对自己已经发现的某些有诊断意义的体 征时也视而不见。如例一，患者丈夫是医生，眼见疾病日趋加重，出现了恶心、呕吐， 仍不认真分析，也不做全面系统的检查，仍把诊断思维停留在过去的经验印象上。又 如例二，实际是在精神因素的基础上，植物神经功能紊乱诱发了阑尾炎，疾病本质已 经发生了变化，但医生对患者出现的新的症状和体征，仍用自己已形成的思维定势来 解释，结果导致误诊。
为了促进临床医学与哲学的结合和相互渗透，使临床医生能够正确运用思维科学这一 有力思想武器，并将误诊的理论研究引向深入，本讲将临床思维方法进行系统地介绍， 目的是引起我们的临床医生注意，以提高我们医生的临床思维能力，从根本上降低临 床误诊率。
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临床思维过程贯穿对疾病诊断、观察、治疗的全过程，临床思维的
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思维定势
习惯经验
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心理学知识 —— 观察认知中的逻辑空白机制
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“固守格局”误诊案例……
现代医学在临床上逐步分离出许多独立的专业体系，并且有越分越细的趋势。当专科 医生接诊具体患者时，特别是患者又是具体自己专科疾病症状和体征时，专科医生就 很容易把自己的思维局限于本专科局部，并顽强固定之，形成局部片面地思维倾向， 称之为“固守格局”思维倾向。成为误诊的重要原因之一。 医案：固守格局，破伤风误诊，患者死亡……
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临床思维的特点
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临床思维能力的培养
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临床思维的特点
有严格的时间限制 临床资料不完整 诊断思维模糊性 病人个体的特殊性 病程的动态性
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临床思维能力的培养
注意医学基础理论的学习 坚持临床实践第一 深入对疾病本质的认识 不断更新自己的医学知识
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铊中毒小知识
据不完全统计，1990年-2010年的二十年间，国内发生的“铊中毒”案约有37起，中毒 70人，分布在全国13个省或直辖市。仅在广州，就有2007年原籍汕头的新西兰富商许 伟杰急性铊中毒就医死亡案和江苏女大学生在网上购买铊盐自杀在广州获救案。这些 中毒案多为他人制毒案件，由于缺乏对铊中毒的确清楚认识，导致很多人中毒后不知 道是毒，影响医生诊断。 铊大多呈白色粉末，因易溶于水，溶液无色，无味，无嗅掺在饮料和水中不易被人发 觉。 铊在工业上主要用于制造光电管、合金、低温温度计、颜料、染料、焰火。溴化铊和 碘化铊是制造红外线滤色玻璃的原料。硫酸铊可制造杀虫剂和杀鼠剂。醋酸铊曾用于 脱发治疗头癣。此外，铊广泛存在于铁、铝、铜、锌等矿石中，这些矿石的开采与冶 炼过程可接触铊。
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三、医生误诊的思维原因
误诊的原因虽然是多方面的，但就医生自身而言，最重要的是医生临床思 维方法上的偏差。因此加强医生临床思维方法的训练，及时纠正或克服错误或不
恰当的思维倾向，是减少或避免临床误诊的重要途径，这里，重点介绍常见的容
易发生误诊的临床思维倾向。
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固守格局
拘泥现象
经治医生为了发现每一病例到底什么地方出了毛病，不仅要想办法得到有用的信息， 还要对有可能在主诉呼吸急促的患者身上起作用的基础病理生理学过程有所了解。
医生与患者初始会面，医师便开动了思维的车轮，开始形成一些暂时性的假设，并开 始组织其思路和决定需要哪些附加资料。实际上此时好像穿越生理病理学宇宙进行星 际旅行的起点，而且患者的临床特症与疾病类型的某一模块总是对号的。
形成和发展与临床诊治疾病的过程是一致的。
疾病诊断、观察、治疗的全过程 病史调查 — 体格检查 — 辅助检查 — 治疗过程
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采集病史
有一定临床经验的医生都知道，病史调查并不 是一件容易做好的事，它不但需要有一定的知 识和经验，而且还需要一定的技巧。 患者对疾病的感受最真切，但由于受到就诊的 陌生环境、本人文化素质、感觉能力和语言表 达能力等诸多因素影响，所提供的病史可能是 琐碎的、凌乱的、缺乏条理的。不一定能准确 把握重点。 病史采集过程中，要求医生有一个权衡轻重主 次、整理综合加工的过程，这个过程中，要求 医生能够主动使患者提供的病史生动、形象地 反映疾病发生的过程。 病史调查既有科学性，又有艺术性。
本医案的教训：
本例患者先后就诊于6家医院，几乎所有的专科都作了会诊，但都没有确诊。患者 的疾病本身有一定的复杂性，早期症状也许不是很典型，但是破作风这种疾病在临床 上并非罕见，临床各专科医生对此病也都有所了解，只要认真了解病史，再结合其典 型的症状体征进行分析，作出正确的诊断并不困难。之所以屡屡误诊，主要原因是在 思维方法上“固守格局、画地为牢”，即每个接诊医生都没有跳出自己的专科局部， 可见临床医生从事专科的时间越长，往往越容易忽视整体全面地诊断疾病，在诊断上 发生顾此失彼的现象，尤其当非本专科疾病出现在本专科疾病的症状体征时就更容易 发生误诊。