分泌性中耳炎

化脓性中耳乳突炎并发症
诊 断 颞骨CT正常
化脓性中耳乳突炎并发症
诊 断 颞骨CT正常
化脓性中耳乳突炎并发症
诊 断 颞骨CT正常
1：外耳道；2：锤骨；3：耳蜗；4：颈静脉孔；5：圆窗（蜗窗 ）；6：砧骨；7：镫骨；8：锥隆起；9：锤砧关节；10：面神经 管水平段；11：内听道。
化脓性中耳乳突炎并发症
慢性化脓性中耳炎
病因
急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗 急性坏死性中耳炎，病变深达骨质者 鼻、咽部存在腺样体肥大，慢性扁桃体炎 ，慢性化脓性鼻窦炎等疾病 全身或局部抵抗力下降
慢性化脓性中耳炎
检查
鼓膜穿孔 听力检查 颞骨CT扫描
慢性化脓性中耳炎
检查
慢性化脓性中耳炎
2. 手术治疗： 鼓膜穿刺术 鼓膜切开术 鼓膜切开加置管术 鼓室探查术或单纯乳突开放术 原发疾病治疗: 如腺样体切除
术，鼻息肉摘除术，下鼻甲部 分切除术，功能性鼻窦内镜手 术，鼻中隔黏膜下矫正术等。
分泌性中耳炎治疗
鼓膜穿刺术：
分泌性中耳炎治疗
鼓膜切开加置管术
化脓性中耳炎
2. 局部治疗 （1）鼓膜穿孔前： 2%石炭酸甘油滴耳 鼓膜切开术：①全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，经上
述治疗后效果不明显。②鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，分泌 物引流不畅。③疑有并发症可能 （2）鼓膜穿孔后： 先用3%双氧水清洗脓液，拭干。 滴耳剂：0.3%氧氟沙星滴耳剂，脓液少甘油或酒精制剂滴耳 穿孔大都可愈合，穿孔长期不愈合者，可行鼓室成形术。
分泌性中耳炎
华中科技大学同济医学院附属协和医院 耳鼻咽喉科
分泌性中耳炎定义
以中耳积液（包括浆液，粘液，浆-粘液，而非血液 或脑脊液）及听力下降为主要特征的中耳非化脓性 炎性疾病。
分泌性中耳炎曾用名
渗出性中耳炎 卡他性中耳炎 浆液性中耳炎 粘液性中耳炎 胶耳（glue ear）：中耳积液甚为粘稠者
声
分泌性中耳炎检查
鼓膜 听力测试： 纯音听阈测试、声导抗测试 小儿可作X线头部侧位拍片：了解腺样体 成人作详细的鼻咽部检查：特别注意排除
鼻咽癌，如电子鼻咽镜、CT等
分泌性中耳炎检查
急性期鼓膜充 血
鼓膜内陷，标 志移位
鼓室积液
鼓膜
分泌性中耳炎检查
纯音听阈测试
分泌性中耳炎检查
血行感染：极少见
急性化脓性中耳炎
症状
穿孔前
畏寒，发烧，怠倦，食 全身症状 欲减退，小儿前述症状
较重，常伴呕吐，腹泻
耳痛
耳深部痛。小儿表现为 搔耳，摇头，哭闹不安
听力减退 耳闷，听力下降
耳 鸣 可有 耳溢液 无
穿孔后 明显减轻或消失
顿感减轻
逐渐减轻 若穿孔前有，逐渐消失 有，初为血水样，以后 变为粘液脓性
分泌性中耳炎分型
急性分泌性中耳炎：病程8周以内 慢性分泌性中耳炎：病程长达8周以上
急性期未得到及时与恰当的治疗 急性分泌性中耳炎反复发作、迁延、转 化而来
分泌性中耳炎病因
咽鼓管功能障碍 感染 免疫反应
分泌性中耳炎病因
咽鼓管功能障碍
咽鼓管阻塞
机械性阻塞： 腺样体肥大、慢性鼻窦 炎、鼻咽癌、 其他如鼻中隔偏曲、 特殊性感染（如艾滋病）等。
分泌性中耳炎发病率
小儿的发 病率比成 人高，是 引起小儿 听力下降 的重要原 因之一。
小儿的咽鼓管接近水平，且管腔较短，内径较宽， 故小儿的咽部感染较易经此管传入鼓室
分泌性中耳炎病理
早期：中耳黏膜水肿，毛细血管增生，通透性 增加
中期：黏膜增厚，上皮化生，杯状细胞增多， 上皮下有病理性腺体样组织形成
化脓性中耳乳突炎并发症
病例分析
患者男性，65岁，左耳持续流脓10余年，脓液量多，为黄 色粘脓，伴有恶臭，最近1周流脓量减少，但出现左侧头部 剧痛，夜间加重，伴有寒战、高热、恶心、呕吐、消瘦、 贫血、面色苍白、脉快、呼吸急促、全身无力。检查见外 耳道黄色粘脓，恶臭，鼓膜松弛部穿孔，有痂皮覆盖。 1. 进一步作何检查？ 2. 诊断是什么？ 3. 治疗措施是什么？
中耳胆脂瘤
定义
中耳胆脂瘤（cholesteatoma）是一种位于 中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。囊内充 满脱落的鳞状上皮和角化物质。
胆脂瘤可继发于慢性化脓性中耳炎，慢性 化脓性中耳炎也可继发于胆脂瘤的细菌感染 ，又可称为伴有胆脂瘤的慢性中耳炎。
可分为先天性和后天性两种
中耳胆脂瘤
发病机制 袋状内陷学说 上皮移行学说 鳞状上皮化生学说 基底细胞增殖学说
声导抗测试
平坦型（B型）是分泌性中耳炎 的典型曲线
负压型（C型）示鼓室负压，咽 鼓管功能不良，其中部分中耳 有积液
分泌性中耳炎检查
小儿可作X线头部侧位拍片：了解腺样 体是否增生。
成人作详细的鼻咽部检查：了解鼻咽部 病变，特别注意排除鼻咽癌。
分泌性中耳炎诊断
病史 临床表现 结合听力检查结果 诊断性鼓膜穿刺术可以确诊
诊断
显示鼓室、鼓窦内充满软组织密度影，鼓室、鼓 窦腔扩大，其边缘骨质硬化。听小骨、水平半规 管和面神经管见骨质破坏。
化脓性中耳乳突炎并发症
诊断
显示水平半规管骨质破坏。
显示岩锥部气房软组织影
化脓性中耳乳突炎并发症
诊断
显示乙状窦区骨质破坏破坏
显示小脑区脓肿形成
化脓性中耳乳突炎并发症
治疗原则
手术清除中耳乳突的病灶和相关的病变 通畅引流 应用足量广谱抗生素 支持疗法 颅内高压者首先以降颅压、抢救生命为主
感染扩散途径
循破坏骨壁途径 循前庭窗、蜗窗和 小儿尚未闭合的骨缝 血行途径：少见
化脓性中耳乳突炎并发症
发病的相关因素
患者抵抗力降低时，患其他全身性疾病时， 老年人、婴幼儿： 致病菌毒力强 疾病类型中耳胆脂瘤最常出现并发症 其他：中耳炎患者滥用抗生素，出现细菌耐 药性；各种原因引起的耳道引流不畅。
化脓性中耳乳突炎并发症
诊断
详细询问病史：中耳炎患者突然出现头痛、发热、高 烧、流脓突然停止、神志改变、意识淡漠时应考虑并发 症的可能。 仔细行耳部检查 CT、MRI等影像学检查 眼底检查：有助于了解有无颅内高压存在。 脑脊液及血液的实验室检查：对诊断脑膜炎、脑脓肿 等有重要参考价值。 细菌培养: 作脓液和脑脊液的细菌培养及药敏试验。
非机械性阻塞： ① 小儿 ② 咽鼓管 内表面活性物质减少
咽鼓管的清洁和防御功能障碍 “粘液纤毛输送系统”
分泌性中耳炎病因
感染
1958年Senturia等在40%的中耳积液中检出致病 菌，各家对致病菌的检出率为22 % ～52%。
常见的致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌
PCR技术检出：流感病毒、呼吸道合孢病毒、 腺病毒等病毒
化脓性中耳炎定义及分型
化脓性中耳炎细菌感染引起的中耳黏 膜的化脓性炎症。
急性：病程8周以内 慢性：病程长达8周以上
急性化脓性中耳炎
感染途径
咽鼓管途径: 急性 上呼吸道感染、游 泳或跳水、急性上 呼吸道传染病、哺 乳方法不当
外耳道-鼓膜途径： 鼓膜原有穿孔时、 鼓膜穿刺或切开术 感染
化脓性中耳乳突炎并发症
分类
1．颅外并发症：包括颞骨内和颞骨外并发症 颞骨内并发症：迷路炎、岩锥炎及耳源性周围性面瘫 颞骨外并发症：耳后骨膜下脓肿、Bezold脓肿等。当 感染血栓进入血液到远隔脏器可形成相应部位脓肿。 2．颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、蛛网 膜炎、耳源性脑积水、脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、 脑脓肿、脑疝。
色或蓝黑色。颞骨CT片示鼓室及乳突内有软组织影 粘连性中耳炎 粘连性中耳炎是慢性分泌性中耳炎的后
遗症或终末期。
分泌性中耳炎治疗
1. 非手术治疗 抗生素：
糖皮质激素：如强的松 等作短期治疗
保持鼻腔及咽鼓管通畅 ：鼻腔减充血剂耳炎治疗
急性化脓性中耳炎
检查
乳突区有轻微压痛，小儿乳 突区皮肤轻度红肿。
耳镜检查 ： 充血－膨出－局部一小黄点 －闪烁搏动之亮点－穿孔 婴幼儿鼓膜较厚，不易穿孔
听力检查：传导性听力损失 血象：白细胞总数增多，多
形核白细胞比率增加。
急性化脓性中耳炎
治疗
1. 一般治疗：足量抗生素、减充血剂喷鼻、注意休息、饮食宜 清淡易消化、全身症状较重者给予支持治疗
纯音测听：传导性或混合性 颞骨CT扫描 ：上鼓室、鼓窦或乳
突有骨质破坏区，其边缘浓密，整 齐。
中耳胆脂瘤
治疗
手术治疗的目的： 彻底清除病变组织 重建传音结构； 求得一干耳； 预防并发症。
鼓室成形术
中耳胆脂瘤
手术治疗－乳突根治术
中耳胆脂瘤
手术治疗－鼓室成形术
鼓室成形术
化脓性中耳乳突炎并发症
中耳胆脂瘤
症状
耳溢液 ：长期流脓，脓液常有特殊的恶臭 听力下降： 有较重的传导性或混合性听力
损失。 耳鸣：可有高音调或低音调耳鸣。
中耳胆脂瘤
检查
耳镜检查 ：鼓膜松驰部穿孔或紧张 部后上方边缘性穿孔，或鼓膜大穿 孔，穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞 片状或豆渣样无定形物质，奇臭。 穿孔处可伴有肉芽组织。
鉴别诊断
慢性鼓膜炎：鼓膜上有较多肉芽，颞骨CT示鼓室及 乳突均正常。 中耳癌：好发于中年以上的患者。大多有患耳长期 流脓史，近期耳内出血，伴耳痛，可有张口困难。早 期出现面瘫，等表现。颞骨CT示骨质破坏。 结核性中耳炎：耳内脓液稀薄，听力损害明显，早 期发生面瘫。鼓膜大穿孔，有苍白肉芽。颞骨CT示鼓 室及乳突有骨质破坏区及死骨。肺部或其它部位有结 核病灶。肉芽病检可确诊。
恢复期：腺体退化，分泌物减少，黏膜逐渐恢 复正常
病变未能得到控制：积液机化，或形成包裹性 积液，伴有肉芽组织形成等 可发展为粘连性中耳炎，胆固醇肉芽肿， 鼓室硬化及胆脂瘤等后遗症。
分泌性中耳炎症状
听力下降：传导性听力下降 耳痛：起病时可有耳痛 耳内闭塞感 耳鸣：如“劈拍”声，低音调“轰轰”
分泌性中耳炎鉴别诊断
鼻咽癌 ：对成年患者，特别是一侧分泌性中耳炎，应 警惕有鼻咽癌的可能。纤维鼻咽镜检查、血清中EBV检 测、必要时作鼻咽部CT扫描或MRI。
脑脊液耳漏 颞骨骨折，有头部外伤史，颞骨CT 外淋巴瘘：多继发于镫骨手术后，或有气压损伤史 胆固醇肉芽肿：分泌性中耳炎晚期的并发症。鼓膜呈蓝
分泌性中耳炎病因
变态反应
小儿免疫系统尚未完全发育成熟，这可能也是小 儿分泌性中耳炎发病率较高的原因之一。
中耳积液中有炎性介质前列腺素等的存在，积液 中也曾检出过细菌的特异性抗体和免疫复合物， 以及补体系统、溶酶体酶的出现等，提示慢性分 泌性中耳炎可能属一种由抗感染免疫介导的病理 过程。
可溶性免疫复合物对中耳黏膜的损害(Ⅲ型变态反 应)可为慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。
慢性化脓性中耳炎
治疗
治疗原则：控制感染，通畅引流，清除病灶，恢复听 力，消除病因。
1. 药物治疗：引流通畅者，以局部用药为主，炎症急 性发作时，宜全身应用抗生素。 局部用药：①抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合 液，用于鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时。②酒 精或甘油制剂，适用于脓液少，鼓室潮湿 2. 手术治疗 中耳有肉芽或息肉，作乳突开放+鼓室成形术。 遗留鼓膜穿孔者，可行单纯鼓室成形术