TIPS不同术式的临床疗效分析

TIPS不同术式的临床疗效分析
目的比较经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）不同术式的临床疗效。

方法方便选取回顾性分析该院2008—2014年收治的肝硬化行TIPS术患者90例，选取穿刺门静脉左、右支各45例，比较术后肝性脑病和支架内狭窄的发生率。

结果所有患者手术均成功。

随访期间，穿刺门静脉左支发生肝性脑病4例，穿刺门静脉右支发生肝性脑病12例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；穿刺门静脉左支发生支架内狭窄3例，穿刺门静脉右支发生支架内狭窄11例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论穿刺门静脉左支建立分流道可以降低术后肝性脑病及支架内狭窄的发生率。

[Abstract] Objective Comparing transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS）clinical efficacy of different surgical. Methods Convenient selection and retrospective analysis of 90 cases of TIPS in patients with liver cirrhosis during 2008-2014，and 45 cases of left and right branch of portal vein were selected，and compared the incidence rate of hepatic encephalopathy and stent stenosis Results All patients were successfully operated. During follow-up，the puncture of the left branch of the portal vein occurred hepatic encephalopathy in 4 cases，the puncture of the right portal vein branches of hepatic encephalopathy in 12 cases，the difference between the two groups has statistical significance （P < 0.05）；the puncture of the left branch of the portal vein in stent stenosis in 3 cases，puncture portal vein right branches of in stent stenosis in 11 cases，two groups compared with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Puncture portal branch established flow can reduce postoperative hepatic encephalopathy and stent restenosis incidence。

[Key words] Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt；Portal vein；Left branch；Right branch
经颈静脉肝内门体分流术是肝静脉与门静脉之间建立分流道，可显著降低门静脉压力[1]。

但是，TIPS 术后肝性脑病和支架内狭窄的高发生率限制着TIPS 术的临床应用。

该文回顾性分析该科2008—2014年行TIPS术患者90例，穿刺门静脉左、右支各45例，比较其疗效，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取并回顾性分析该院肝硬化行TIPS术患者90例，分别穿刺门静脉左、右支。

所有患者均有呕血病史，其中男56例，女34例，平均年龄（52±4）岁。

乙肝肝硬化患者52例，酒精性肝硬化28例，自身免疫性肝炎8例，原因不明2例。

肝功能Child-Pugh分级：A级33例，B级44例，C级13例。

1.2 术前准备
术前完善常规检查，行肝脏B超及增加CT，明确门静脉系统解剖关系，门静脉属支及侧支情况，排除门静脉海绵样变及肝占位患者。

术前3 d及术后7 d 低蛋白饮食。

1.3 术后随访
患者术后随访期为2年。

每隔3个月行彩色多普勒超声检查分流道是否通畅，必要时行门静脉直接造影。

记录发生肝性脑病和支架内狭窄的例数。

1.4 统计方法
采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。

计量资料采用独立样本t检验，以均数±标准差（x±s）表示，计数资料[n（%）]，采用χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果
所有患者手术均成功，术后门静脉压力下降显著，由术前（30.71±5.59）mmHg 降至术后（14.35±3.41）mmHg，差异有统计学意义（t=23.68，P＜0.05）；随访期内，发生肝性脑病共16例，其中穿刺左支发生肝性脑病4例，穿刺门静脉右支12例，两组差异有统计学意义（χ2=4.865，P=0.027）；发生支架内狭窄或闭塞共14例，发生在左支3例，发生在右支11例，两组差异有统计学意义（χ2=5.414，P=0.019）。

3 讨论
TIPS术后肝性脑病的原因复杂，血氨增高是导致肝性脑病的主要原因之一。

Patidar等[2]认为主要由于门静脉血液未经肝脏解毒而直接流入体循环所致。

该研究穿刺门静脉左支术后肝性脑病患者少于穿刺右支，是因门静脉左支、右支血氨浓度差异。

门静脉左支主要收集胰尾、脾脏的回流血，门静脉右支主要收集肠系膜静脉的回流血，肠道是主要的产氨部位，穿刺门静脉右支大量未经解毒的静脉血流入体循环，而门静脉左支含血氨则较低。

再者，门静脉左支供应肝脏25%的血流，门静脉右支供应肝脏75%的血流，显而易见，分流门静脉左支将会对肝功能影响较小，肝功能受到最大限度的保护。

褚建国等[3]对314例患者有选择性的穿刺门静脉左支作为靶点，随访期间仅出现5例肝性脑病患者。

Bai等[4]对307例患者行TIPS发现，穿刺门静脉左支术后的肝性脑病发生率远远低于右支。

该研究共出现16例肝性脑病患者，其中穿刺门静脉左支较穿刺右支有明显优势。

TIPS术后再狭窄或闭塞的确切机制尚不明确，一般认为主要与穿刺部位支架成角、血管内皮增生及肝组织生长有关。

该研究在无门静脉解剖异常的情况下穿刺门静脉左支，门静脉左支是门静脉主干的延续，穿刺门静脉左支对门静脉的血流动力学影响较小，不会产生湍流，发生狭窄概率较低。

一般来说，发生狭窄的部位多为肝实质，其次为肝静脉端，门静脉端则较少。

卢勤[5]等研究发现，胆汁是引起术后支架狭窄的主要原因，但并非直接刺激血管内皮细胞，而是通过
抑制支架内皮化而发生狭窄，胆汁漏出可产生炎症反应，促进血栓形成而导致支架狭窄。

介于此，该研究全部采用覆膜支架，覆膜支架可阻断胆汁及蛋白的渗入，减少了分流道内的炎症反应，避免了血管内皮细胞的增生。

鲍应军等[6]等通过对52例患者分别置入裸支架和覆膜支架发现，术后6个月两组通畅率无统计学意义，术后12个月覆膜支架的通畅率明显高于裸支架组。

但是，覆膜支架仍存在问题，如裸支架伸入门静脉过多，支架可能阻塞门静脉分支的开口，致使血流动力学紊乱，支架门静脉出口平面与门静脉壁成锐角而形成“盖帽”现象，使分流道狭窄。

该研究共发生4例“盖帽”现象，其中发生门静脉左支1例，发生门静脉右支3例，均经再次介入治疗放置一枚裸支架后好转。

目前，TIPS专用支架尚未引进中国，国内学者将裸支架与覆膜支架组合“专用支架”，均取得良好效果。

蒋天鹏等[7]在114例患者中置入覆膜支架，其中在15例患者又置入一枚裸支架，其组合支架组通畅率明显提高。

王昌明等[8]对30例患者行TIPS术，其中17例患者采用“裸支架联合相应长度的覆膜支架”，结果发现组合支架组在分流道通畅率及降低门腔静脉压力梯度方面优于单一覆膜支架组。

综上所述，TIPS是降低门静脉压力的有效方法，选择性穿刺门静脉左支可降低术后肝性脑病及支架内狭窄的发生率。

在无门静脉系统解剖异常的情况下应尽量穿刺门静脉左支。

当然，由于患者例数的限制和技术水平的原因，我们的研究还不够完善，更有意义的问题有待于进一步探索。

[参考文献]
[1] 郑鸾鸾，韩国宏，樊代明.经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化静脉曲张出血防治中的地位[J].临床肝胆病杂志，2014（7）：687-690.
[2] Patidar KR，Sydnor M，Sanyal AJ.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt[J].Clin Liver Dis，2014，18（4）：853 -876.
[3] 褚建国，孙晓丽，陈肇一，等. 经颈静脉肝内门脉左支-体静脉分流术的临床意义[J]. 空军总医院学报. 2002，18（1）：1-4.
[4] Bai M，He CY，Qi XS，et al. Shunting branch of portal vein and stent position predict survival after transjugular intrahepatic portosystemic shunt [J]. World J Gastroenterol，2014，20（3）：774-785.
[5] 卢勤，滕皋军.经颈静脉肝内门腔静脉分流术中胆汁漏出对内皮细胞生长及功能的影响[J].中华放射学杂志，2002，36（8）：698-701.
[6] 鲍应军，顾俊鹏，纪卫政，等.PTFE 覆膜支架与裸支架在TIPSS 治疗门静脉高压症中的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2014，23（1）：81-86.
[7] 蒋天鹏，王黎洲，李兴，等.经颈静脉肝内门体分流术手术使用全覆膜支架[J].世界华人消化杂志，2013（30）：3265-3269.
[8] 王昌明，李选，傅军，等.组合支架精确覆盖技术与单一覆膜支架技术的前瞻随机对照研究[J].介入放射学杂志，2014，23（1）：18-23.。