踝关节康复
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踝足关节损伤与康复
骨性结构
由胫、腓骨下端的关节面和距骨滑车组 成.胫 骨、腓骨下端构成踝穴，外踝较内踝低１厘米， 偏后１厘米，胫骨远端关节面称踝穴顶，由于 下胫腓连接的微动使距骨滑车和踝穴在踝屈伸 运动中始终保持适合接触．
韧带结构
下胫腓复合体： １下胫腓前韧带（最薄弱） ２下胫腓后韧带（中等） ３骨间韧带（最强韧） 故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节 的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧 带的撕裂
断钉
断钉
急性踝关节韧带损伤
PRICE原则 手法、中药、固定、针灸、理疗 康复训练：急性、亚急性、康复期、功能恢复 期 本体感觉训练：单足站立睁眼闭眼、平衡板、 灵敏训练（8字跑、折返跑、左右跑、交叉跑、 跳绳、跳步）
外踝扭伤
内踝扭伤
中足扭伤
LISFRANC损伤
LISFRANC损伤Βιβλιοθήκη 床表现应力位片应力位片
早期RICE治疗
休息（rest） 冷敷(ice) 加压固定 (compression) 抬高足部(elevation)
慢性不稳定保守治疗
不少于10周 腓骨肌力量训炼 跟腱牵拉 踝平衡板和平衡盘练习 绷带和支具外固定
手术治疗
慢性不稳定手术治疗
旋后外旋型（２） ：
首先导致下胫腓前韧带撕裂(图中1)； 也可导致胫腓附着处发生撕脱性骨折．(图中 T)(Ｔillaux骨折)为Ｉ度．
旋后外旋型（３） ：
外踝骨折（骨折线由前下斜向后上）２为Ⅱ 度． 下胫腓后韧带断裂或后踝骨折３为Ⅲ度
旋后外旋型（４） ：
加三角韧带断裂或内踝骨折４为Ⅳ度．
跟痛症的康复
跟骨脂肪垫病变、足底腱膜炎、跟骨滑囊炎、 神经卡压、骨刺、跟骨高压症、跟骨骨骺炎、 跟腱滑囊炎、肾虚性跟痛症 康复方法：中医、理疗、封闭、康复训练（牵 伸、肌力、蹬啤酒瓶、支持带）、矫形鞋垫
踝关节牵伸和肌力训练
背伸、跖屈、内翻、外翻肌训练 徒手训练 器械训练：弹力带、沙袋 本体感觉、耐力、柔韧性、灵活性训练 足部功能训练
LAUGE-HANSEN分型
足的位臵 距骨移动方向 内翻 内收 内翻 外旋 外翻 外展 外翻 外旋 外翻 背曲
旋后/内翻 旋后/外旋 旋前/外展 旋前/外旋 旋前/背屈
S.A . S.Ｌ. P.A . P.Ｌ. P.D .
旋后外旋型（１） ：
足内翻，跖底朝向前内，距骨以内后为轴在踝 穴内外旋．
SUPINATON-EXTERNAL ROTATION 旋后外旋IV
COTTON 试验
手术适应症
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认 为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情 况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴 有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨， 若外移3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
踝关节运动
踝关节属屈戌关节，主要运动是背屈和跖屈． 距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的前部进 入关节窝内，关节较稳定．但在跖屈时，由于 较窄的后部进入关节窝内，于是足能作轻微的 侧方运动．此时关节不够稳固，故踝关节扭伤 多发生在跖屈的情况．
踝关节运动
踝关节的曲伸运动与距下关节及足的运动是联 合的，当踝跖屈时足内翻，内旋；踝背屈时足 外翻，外旋。 踝跖屈时足内侧缘抬高，外侧缘降低，足尖朝 内称之为旋后。 踝背屈时足外侧缘抬高，内侧缘降低，足尖朝 外称之为旋前。
LISFRANC损伤手术治疗
第5跖骨基底部骨折不愈合
三角骨
跟骨前结节骨折
慢性踝关节不稳
Chronic ankle instability，CAI 96.5%外侧不稳定，多次扭伤占92.4% 分类：机械性和功能性，内侧和外侧 体征：抽屉试验、内翻和外翻试验 应力位X-RAY、CT、MRI 理疗：激光、超声波、中低频、护具、肌内效 贴布 康复：早期、中期、后期
螺钉固定方法
AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下 胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾 斜25-30° ，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨 外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫 腓联合的正常微动。
诊断
挤压试验
Cotton试验
无应力片
螺钉固定
横穿钉穿透四层皮质
注意事项
术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂， 一般在术后8-12周取出内固定。 取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将 影响踝关节功能恢复。
THANK YOU
机械性不稳定者非手术治疗失败 手术方法可分为两类： 1 解剖修复方法 2 非解剖性重建方法
Watson-Jones手术
WATSON-JONES手术
下胫腓韧带复合体
下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
下胫腓韧带复合体
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓 后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的 远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓 骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要 机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远 端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐 渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并 作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保 持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并 累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断 裂，下胫腓联合分离。
损伤机制
分型
Supination-adduction旋后内收 Pronation-external rotation旋前外旋 Supination-external rotation旋后外旋 Pronation-abduction旋前外展
X-RAY
PRONATION-ABDUCTION 旋前外展III
X-RAY
负重位足、踝X光片是最基本的影响检查。负 重时对韧带施加生理负荷，有助于判断韧带断 裂，如患侧可疑，对比摄片有帮助。 特别注意足部“斑片征”（2跖骨基底细小骨 片影，提示lisfranc韧带撕裂）如怀疑 Maisonneuve骨折（下胫腓联合损伤合并腓骨 近端骨折）应拍摄胫腓骨全长片。
外侧韧带结构
距腓前韧带（最薄弱） 跟腓韧带（中等） 距腓后韧带（最强韧）
内侧三角韧带结构
胫距前韧带（深层） 胫跟韧带（浅层） 胫距后韧带（深层）
肌肉及神经支配
胫骨前肌：腓深神经 胫骨后肌：胫神经 足拇长伸肌：腓深神经 足拇长屈肌：胫神经 趾长伸肌：腓深神经 趾长屈肌：胫神经 腓骨长肌：腓浅神经 腓骨短肌：腓浅神经 腓肠肌：胫神经 比目鱼肌：胫神经
骨性结构
由胫、腓骨下端的关节面和距骨滑车组 成.胫 骨、腓骨下端构成踝穴，外踝较内踝低１厘米， 偏后１厘米，胫骨远端关节面称踝穴顶，由于 下胫腓连接的微动使距骨滑车和踝穴在踝屈伸 运动中始终保持适合接触．
韧带结构
下胫腓复合体： １下胫腓前韧带（最薄弱） ２下胫腓后韧带（中等） ３骨间韧带（最强韧） 故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节 的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧 带的撕裂
断钉
断钉
急性踝关节韧带损伤
PRICE原则 手法、中药、固定、针灸、理疗 康复训练：急性、亚急性、康复期、功能恢复 期 本体感觉训练：单足站立睁眼闭眼、平衡板、 灵敏训练（8字跑、折返跑、左右跑、交叉跑、 跳绳、跳步）
外踝扭伤
内踝扭伤
中足扭伤
LISFRANC损伤
LISFRANC损伤Βιβλιοθήκη 床表现应力位片应力位片
早期RICE治疗
休息（rest） 冷敷(ice) 加压固定 (compression) 抬高足部(elevation)
慢性不稳定保守治疗
不少于10周 腓骨肌力量训炼 跟腱牵拉 踝平衡板和平衡盘练习 绷带和支具外固定
手术治疗
慢性不稳定手术治疗
旋后外旋型（２） ：
首先导致下胫腓前韧带撕裂(图中1)； 也可导致胫腓附着处发生撕脱性骨折．(图中 T)(Ｔillaux骨折)为Ｉ度．
旋后外旋型（３） ：
外踝骨折（骨折线由前下斜向后上）２为Ⅱ 度． 下胫腓后韧带断裂或后踝骨折３为Ⅲ度
旋后外旋型（４） ：
加三角韧带断裂或内踝骨折４为Ⅳ度．
跟痛症的康复
跟骨脂肪垫病变、足底腱膜炎、跟骨滑囊炎、 神经卡压、骨刺、跟骨高压症、跟骨骨骺炎、 跟腱滑囊炎、肾虚性跟痛症 康复方法：中医、理疗、封闭、康复训练（牵 伸、肌力、蹬啤酒瓶、支持带）、矫形鞋垫
踝关节牵伸和肌力训练
背伸、跖屈、内翻、外翻肌训练 徒手训练 器械训练：弹力带、沙袋 本体感觉、耐力、柔韧性、灵活性训练 足部功能训练
LAUGE-HANSEN分型
足的位臵 距骨移动方向 内翻 内收 内翻 外旋 外翻 外展 外翻 外旋 外翻 背曲
旋后/内翻 旋后/外旋 旋前/外展 旋前/外旋 旋前/背屈
S.A . S.Ｌ. P.A . P.Ｌ. P.D .
旋后外旋型（１） ：
足内翻，跖底朝向前内，距骨以内后为轴在踝 穴内外旋．
SUPINATON-EXTERNAL ROTATION 旋后外旋IV
COTTON 试验
手术适应症
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认 为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情 况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴 有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨， 若外移3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
踝关节运动
踝关节属屈戌关节，主要运动是背屈和跖屈． 距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的前部进 入关节窝内，关节较稳定．但在跖屈时，由于 较窄的后部进入关节窝内，于是足能作轻微的 侧方运动．此时关节不够稳固，故踝关节扭伤 多发生在跖屈的情况．
踝关节运动
踝关节的曲伸运动与距下关节及足的运动是联 合的，当踝跖屈时足内翻，内旋；踝背屈时足 外翻，外旋。 踝跖屈时足内侧缘抬高，外侧缘降低，足尖朝 内称之为旋后。 踝背屈时足外侧缘抬高，内侧缘降低，足尖朝 外称之为旋前。
LISFRANC损伤手术治疗
第5跖骨基底部骨折不愈合
三角骨
跟骨前结节骨折
慢性踝关节不稳
Chronic ankle instability，CAI 96.5%外侧不稳定，多次扭伤占92.4% 分类：机械性和功能性，内侧和外侧 体征：抽屉试验、内翻和外翻试验 应力位X-RAY、CT、MRI 理疗：激光、超声波、中低频、护具、肌内效 贴布 康复：早期、中期、后期
螺钉固定方法
AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下 胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾 斜25-30° ，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨 外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫 腓联合的正常微动。
诊断
挤压试验
Cotton试验
无应力片
螺钉固定
横穿钉穿透四层皮质
注意事项
术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂， 一般在术后8-12周取出内固定。 取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将 影响踝关节功能恢复。
THANK YOU
机械性不稳定者非手术治疗失败 手术方法可分为两类： 1 解剖修复方法 2 非解剖性重建方法
Watson-Jones手术
WATSON-JONES手术
下胫腓韧带复合体
下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
下胫腓韧带复合体
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓 后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的 远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓 骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要 机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远 端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐 渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并 作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保 持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并 累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断 裂，下胫腓联合分离。
损伤机制
分型
Supination-adduction旋后内收 Pronation-external rotation旋前外旋 Supination-external rotation旋后外旋 Pronation-abduction旋前外展
X-RAY
PRONATION-ABDUCTION 旋前外展III
X-RAY
负重位足、踝X光片是最基本的影响检查。负 重时对韧带施加生理负荷，有助于判断韧带断 裂，如患侧可疑，对比摄片有帮助。 特别注意足部“斑片征”（2跖骨基底细小骨 片影，提示lisfranc韧带撕裂）如怀疑 Maisonneuve骨折（下胫腓联合损伤合并腓骨 近端骨折）应拍摄胫腓骨全长片。
外侧韧带结构
距腓前韧带（最薄弱） 跟腓韧带（中等） 距腓后韧带（最强韧）
内侧三角韧带结构
胫距前韧带（深层） 胫跟韧带（浅层） 胫距后韧带（深层）
肌肉及神经支配
胫骨前肌：腓深神经 胫骨后肌：胫神经 足拇长伸肌：腓深神经 足拇长屈肌：胫神经 趾长伸肌：腓深神经 趾长屈肌：胫神经 腓骨长肌：腓浅神经 腓骨短肌：腓浅神经 腓肠肌：胫神经 比目鱼肌：胫神经