小切口腹式输卵管绝育术中损伤14例分析

小切口腹式输卵管绝育术中损伤14例分析
目的：研究小切口输卵管结扎绝育术中损伤发生情况及其预防。

方法：收集1985年至2012年我县计划生育服务机构行女扎绝育术中发生损伤的14例进行回顾性分析。

结果：本组14例中，有7例膀胱损伤，3例肠管损伤，2例为输卵管损伤，2例为输卵管系膜损伤。

均及时诊断治疗，治愈出院。

结论：降低小切口输卵管结扎术中损伤发生率，提高专业技术人员专业水平是前提，加大育龄群众避孕节育知情选择知识宣传是基础，发生损伤后及时诊断、及时治疗是根本。

标签：小切口输卵管绝育术；损伤；原因
1 临床资料
1.1 一般资料
1985年至2012年我站共收治输卵管结扎术中损伤14例（外院转入5例）。

其中膀胱损伤7例，肠管损伤3例，输卵管损伤2例，输卵管系膜损伤2例。

1.2 损伤部位及处理
1.2.1 膀胱损伤节育时发生膀胱损伤7例：例1、例2切口过低，将膀胱误认为腹膜切开，提取输卵管时发现尿液流出时知误伤；例3因产后尿潴留，排尿不畅残余尿增多，将膀胱位置抬高，误将膀胱切开；例4、例5各有剖宫产手术史2次，开腹时膀胱腹膜广泛黏连，分离提夹切开腹膜时损伤；例6切开腹膜时，向耻骨联合方向提起腹膜，将膀胱底提到切口部位而误切；例7在受术者等待时间过长，精神紧张，将排尿时间误记，膀胱再度充盈上升，上台前未再排空膀胱，误将膀胱切开。

上述病例手术中发现损伤，及时修补了损伤，术后留置导尿管，应用抗感染治疗，治愈出院。

1.2.2 肠管损伤3例均外院转入：例1术后5小时，受术对象感腹痛，并腹痛面逐渐扩大，伴恶心及呕吐，检查时腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，转入我站后，透视见膈下游离气体，即行开腹探查术，见肠管损伤，行损伤肠管修补术，并放置腹腔引流管，抗感染治疗，10天痊愈出院；例2、例3因肠管与腹壁有黏连而探查时不仔细误切开肠管，术中及时修补后，转入我站观察治疗。

1.2.3 输卵管系膜损伤例1术中吊钩输卵管时，损伤了输卵管系膜和血管，很快形成血肿，因血肿较大，打开血肿止血后缝合；例2在结扎输卵管后，缝合系膜时系膜撕裂误伤输卵管动脉。

1.2.4 输卵管损伤例1、例2均为后位子宫，肥胖症，用吊钩提取输卵管后，换用鼠齿钳钳夹输卵管，因组织脆弱，加之动作粗暴，输卵管自钳夹处断裂，及时修补系膜结扎包埋近断端，术后常规治疗。

2 讨论
经腹小切口输卵管结扎绝育术中损伤应着眼于预防，必须熟练掌握盆腹腔正常解剖关系，还应该辨别清楚肠管、输卵管、膀胱与周围粘连，移位等异常解剖位置，术前体检仔细，术中动作轻柔，可望将并发症降到最低限度。

2.1 加强术前规范管理
既往有盆腔或下腹部手术史者，要注意盆腔粘连的可能性，术前排空膀胱，当寻找腹膜困难时，可在原切口腹膜旁找腹膜，避开粘连处，以免损伤膀胱。

腹部切口不宜过低（特别是横切口），以两横指为宜，提起腹膜是稍靠切口上缘，特别是对产后及子宫下垂的患者更要提高警惕。

计划生育技术服务工作人员平时要加强局部解剖知识和泌尿生殖生理知识的学习，术中暴露清楚，选择较薄的部位切开腹膜，在术中要做到警钟长鸣。

发现后立即修补，术后留置导尿管3～7天，都能长好，不留后遗症[1]。

2.2 加强术中和术后精细化、规范化管理
既往有开腹手术或腹膜炎史，遗留广泛粘连或过多的肠管与腹膜粘连，因分离腹膜困难而误伤。

为防止手术操作损伤肠管，让受术者取垂头斜卧位，使肠管向上腹部移开。

切开腹膜时只提取少许组织，必要时多换几把钳子钳取，以使误夹的肠管放脱。

在二层腹膜较薄处并有游离感，在能透过刀柄影看清楚的情况下剪开腹膜。

寻找输卵管时，使用无齿卵圆钳或吊钩一定要做到稳、准、细，卵圆钳钳夹时做到力量适中的虚夹，不能扣合，可以避免腹腔脏器的损伤。

术中发现肠管损伤，应立即修补。

如损伤在术中未及时发现，早期诊断的关键在于提高警惕和严密观察，有高度可疑或一经确诊应立即采取手术治疗，术中应将肠管作全面检查，以免将多处损伤的肠管遗漏[2]。

但若为及时修补，术后即出现症状，且病情日渐加重，需再次外科手术治疗，但要切除相当长的肠管。

2.3 加强操作技能锻炼
如钳取或勾取输卵管困难，特别是有开腹手术使者，要注意输卵管与子宫周围有无肠管或肠系膜粘连，必要时延长切口探查清楚后再提取。

术中严禁粗暴，提取输卵管是要技术熟练，做到稳、准、细，尽量采用指板法，可以减少输卵管和系膜损伤，不要过分追求切口小和手术速度快[3]。

结扎虽然是安全、简便的小手术，但是仍需做到术前认真仔细检查、术中轻柔仔细操作、术毕也要仔细检查局部有无渗血或血肿形成，关腹前要注意腹腔有无渗血，术后还要每隔4～6小时观察一次，以早发现，早治疗[4]。

2.4 加强避孕节育、生殖健康知识宣传教育
基层开展小切口输卵管结扎手术绝育，绝大部分是在局麻下完成的，选择该方法避孕的育龄妇女应该对此方法的优缺点、禁忌症充分了解，熟知术中、术后如何应对不适，同时技术人员也应对育龄群众充分知情，了解育龄群众的思想和
身体状况，做到有效的指导，积极负责的施术。

在育龄群众中加强避孕节育、生殖健康知识宣传教育和培训，使人们充分认识女扎术的优缺点，在受术者和施术者都知情的情况下选择适合育龄群众的避孕节育方法，维护育龄妇女的身心健康。

2.5 努力提高基层技术服务的服务水平
技术服务人员是避孕方法知情选择的实施者，服务人员的技术能力、水平素质直接影响到计划生育服务质量，因此，加强医师基础知识知识学习，熟悉女性盆腔的各种解剖变异，重视外科基本功训练，以及严格医疗常规的规范化操作等无疑是降低术中损伤发生率的前提，是减少女扎术中损伤的重中之重。

总之，经腹小切口输卵管结扎绝育术是目前农村常用、安全、简便、长期有效的绝育方法，术后并发症报道发生率的差异非常悬殊[5]。

笔者认为降低小切口输卵管结扎术中损伤发生率，提高专业技术人员专业水平是前提；加大育龄群众避孕节育知情选择知识宣传是基础；发生损伤后及时诊断、治疗是根本。

参考文献
[1] 郑怀美，田顗.妇产科手术失误与处理[M].云南：云南科技出版社，1998，09：269.
[2] 徐超.计划生育手术并发症治疗与事故防范[M].北京：银声音像出版社，2006：1316.
[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005，02：2826.
[4] 张生金.输卵管结扎术后腹壁血肿16例治疗体会[J].中国计划生育学杂志，2007，15（09）：563.
[5] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005，02：2824.。