儿科病史问诊及书写

肛门内3-4cm 婴幼儿、不合作儿童、昏 迷、休克
二、一般测量：
（二）呼吸、脉搏
各年龄小儿呼吸、脉搏表（次数/分钟）
年龄
呼吸
脉搏
呼吸-140
1：3
<1岁
30-40
110-130 1：3-1：4
1-3岁 25-30
100-120 1：3-1：4
4-7岁 20-25
80-120
咳，后进展为阵发性连声咳，干咳为主，无鸡鸣样及空空 样咳嗽，每日咳十余次，白天较多。入院前一天出现发 热，热峰达39.5℃（肛温），热前无寒战、热时无抽 搐，自服退热药（百服宁）后可降至正常，隔六小时再次 复升。病程中无喘息、气促、端坐呼吸、口唇发绀、盗汗、 呕吐、腹泻等症。病后患儿家属予服用退热药、抗感染药物 （希刻劳两天)，病情无好转，今来我院门诊就诊，拍胸片示 “支气管肺炎”，以此病收入院。
O家人和老公也要配合观察
情绪的症状一
我一生就要完蛋了，再也高兴不起来了 强烈的悲伤，连续多日
O如果没有了笑脸总是哭泣----
情绪症状三
O因为担心而睡不着 O O孩子的未来、安全、健康 O自己做不好妈妈 O工作怎么办 O家里的收入 O老公不爱自己了
O杞人忧天、过虑
情绪症状四
O
O一切都很无聊 O不想动、不想说、不想做 O他/她这样有意思吗
口唇发绀、盗汗、午后潮红、 畏寒、寒战、惊厥等
黄疸患儿 主要症状：皮肤黄染（部位、出现时间、程度、
进展情况） 伴随症状：发热、腹泻、白陶土样便、惊厥、惊
跳、气促、拒奶、活动减少、哭声减弱
病史采集和记录
四、既往史:一般疾病史 传染病史 药物过敏史
病史采集和记录
五、个人史:
（一）出生史：
母孕期的情况 第几胎第几产(GnPn) 出生体重 分娩时是否足月、早产或过期产 生产方式 出生时有无窒息或产伤，胎膜早破、产程延长等 Apgar评分
三、现病史：起病情况与患病时间
病因与诱因 主要症状特点 伴随症状（有鉴别意义的症状包括阴性症状） 病情发展与演变 诊治经过（包括用药名称、剂量、方法、时
间、效果、不良反应） 一般情况（精神、吃奶或食欲、大小便、睡眠）
体现疾病诊断、鉴别诊断思路
病史采集和记录
肺炎患儿 主要症状：咳、热、吐、泻 伴随症状：喘息、气促、端坐呼吸、
病史采集和记录
病史采集内容： 一、一般内容： 姓名、 性别、 年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上
记录几岁几个月） 种族 父母或抚养人的信息及联系方式 病史叙述者与病儿的关系 病史的可靠程度。
病史采集和记录
二、主诉：主要症状或体征及其时间 用病史提供者的语言 <20个字
病史采集和记录
自病后，患儿精神稍萎、食纳差、睡眠良好，小便正常， 体重无明显变化。
祝各位同学取得好成绩！
附录资料：不需要的可以自行删除
产后抑郁症的自我识别
三个方面认识产后抑郁
O生理症状 O认知症状 O情绪症状
诊断时间点
持续两周以上基本可以确诊 早甄别 早疏导 早康复
生理症状1
连续多晚无法入眠 感觉疲惫想睡却无法入睡 昏沉、嗜睡
1：4
8-14岁 18-20
70-90
1：4
二、一般测量： （三）血压：袖带宽度：上臂1/2—1/3
新生儿采用多普勒超声监听仪或心电监护仪 血压正常值(mmHg)：（年龄×2）+80 （四）头围、胸围、身高（身长）、体重
三、皮肤和皮下组织：皮肤色泽、弹性、皮疹、 破溃、皮下出血、毛 发分别、水肿
O失眠会诱发系列生理及心理反应
生理症状二
突然改变节奏和角色，感觉疲惫是正常的 持续感觉疲惫、无所适从、无法照顾孩子就是抑郁症
O过于紧张不安、停不下来也很可疑
生理症状三
无法进食，体重直降 过度饮食，体重增加
O产前、产后的心理变化很微妙
认知的症状一
善忘、做事没条理，脑子转不动 忘记自己要说或要做什么，做选择很慢很犹豫
死亡年龄），必要时要询问家庭成员及 亲戚的健康状况
⑶父母是否近亲结婚 ⑷父母姓名、年龄、健康情况、职业。
体格检查
体格检查
内容：
一、一般情况：发育、营养、应答反应、表情、面容、体位、 神志、步态
二、一般测量： （一）体温：腋下 5-10分钟 36-37℃
口腔 3分钟 37 ℃ >6岁儿童 肛温 3-5分钟 36.5-37.5 ℃
（二）肺：视：三凹征 触:利用小儿啼哭或说话时进行 叩：小儿可用直接叩诊法 听：注意听腋下、肩胛间区、肩胛下区
（三）心：视：心尖搏动范围2-3cm2 触:心尖搏动位置、有无震颤 叩：三岁以内婴幼儿只叩心脏左右界 听：安静环境、胸件要小、P2>A2、学龄儿童可听到生理性 收缩期杂音或窦不齐
八、腹部:视：外形、肠型、蠕动波、脐部、 触: 肝脏在6岁以内可触及，肋下1-2cm、柔软 叩：肝浊音界、肝肾区叩痛 听：肠鸣音、血管杂音
病史采集和记录
五、个人史: （二）喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。
添加辅食时间、品种、数量； 有无添加钙剂、VitD 年长儿有无挑食、偏食习惯。 （三）生长发育史：抬头、翻身、独坐、扶
坐、独步、智力、学习 （四）预防接种史：卡介苗、白百破、脊灰炎、麻疹、
乙肝、流脑、乙脑
病史采集和记录
六、家族史：⑴家族中有无遗传性、过敏性疾病 ⑵同胞的健康情况（死亡者应了解原因和
四、淋巴结：部位、大小、数目、活动度、质地、压痛、有无粘连 五、头部
头颅：大小、形状、前囟、有无颅骨软化、枕秃、血肿、颅骨 缺损
面部：有无特殊面容 眼耳鼻口腔 六、颈部：有无斜颈等畸形，甲状腺、气管位置、颈静脉充盈及搏动
七、胸部：
（一）胸廓：有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋骨外翻、 桶装胸；两侧是否对称；肋间隙是否正常
病程中患儿精神稍萎、胃纳差、睡眠可，两便正常，体重无 明显变化。
新生儿黄疸现病史举例
主诉：发现皮肤黄染三天，腹泻一天 现病史：患儿为G1P1，足月顺产儿，母孕期间顺利，出生时无
窒息、产伤，Apgar评分10分，产后即予以母乳喂养至今。入院 前三天（生后第15天）无明显诱因出现皮肤黄染，初为面部黄染、 色较淡，后呈进行性加重，黄染扩展至躯干、四肢近端，病程中 伴拒奶、活动减少、哭声减弱，无发热、抽搐、惊跳、角弓反张， 无解陶土样便，无呼吸困难、气促、腹胀。病后曾自服妈咪爱， 病情无好转，今到我院门诊就诊，门诊拟“新生儿黄疸”收住院。
九、脊柱、四肢：“X”或“0”形腿、手镯、脚镯 十、生殖器
十一、神经系统：新生儿特有的反射：吸吮、拥抱、握持 新生儿和小婴儿提睾、腹壁反射较弱或 不能引出，并可有踝阵挛 <2岁Babinski征可阳性，但需双侧对称 小婴儿Kernig征和Brudzinski征可阳性
肺炎现病史举例
主诉：咳嗽三天、发热一天 现病史： 患儿于入院前三天受凉后出现咳嗽，初为阵 发性单声
O一定要走出去动起来才行
情绪症状五
O感觉不到喜欢和爱，也谈不上讨厌 O不愿意照顾他/她 O厌恶/讨厌他/她
O这很危险，严重的甚至伤害孩子
情绪症状六
O我不配做妈妈 O我不应该生孩子 O我对不起孩子 O跟其他人比我这个妈妈太失败
情绪症状七
O
O抑郁症很丢人，都别看到我 O来问候的人都很刺眼 O我更愿意窝在你们都找不到的地方
儿科病史问诊及书写
考试病种： 腹痛 腹泻 肺炎 脑炎 急性肾炎 新生儿黄疸 贫血 小儿惊厥
一般情况 病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查 辅助检查 病史小结 诊疗计划 诊断 签名
病史采集和记录
注意事项：准确 认真听，重点问 态度和蔼亲切，语言通俗易懂 避免暗示性提问和诱问 尊重家长和孩子的隐私
沟通和倾诉是最好的方法。 走出去、动起来是最好的药剂。 通过修复“肠脑”来调节大脑神经递质平衡
是最新的调理方向。
O产后恢复需要营造安静温暖的氛围
情绪症状八
O
O这不是我想要的生活 O你们都不爱我，我要去找真爱我的人
O其实你是想休息一下了
情绪症状九
O都是孩子让我这么痛苦 O我要杀了他、弄死他算了 O这样活着还有什么意思，死了也许会更好
O一切都会过去，你仍是你，而且因为母性变得更加富有魅力
综述
产后抑郁症每个人反应都不同。有轻度、中 度、重度区别。