护理不良事件总结ppt【41页】

16%
缺乏临床经 验，对拔管认 识不充分，未
能采取防范措
施
系列1, N1, 11,
58%
2017年管路滑脱患者是否系镇列1静, 未镇统静, 1计9
未充分镇静是 拔管的因素
系列1, 镇静, 0
2017系行年列拔1管管,Βιβλιοθήκη 自,路滑脱患者是否自行 13 拔管统计
为什么要拔 管，材质？
系列1, 未 自行拔管,
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
04 06 05
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成 纠纷的个人、科室，并处罚人 民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的 责任人处罚人民币200元/每例。
护理不良事件表单填写注意事项
3 2017年度护理不良事件汇总分析
价宣教效果。
系列1, 白班8:00-12:00, 22
2017年度护理不良事件分类
2017年不良事件发生时间段统计
系列1, 输血反应, 12
系列1, 特殊药物外渗, 10
系列1, 用药错误, 9
系列1, 身份识别错误, 8
系列1, 针刺伤, 5
系列1, 病员擅自离院, 5
系列1, 投诉, 4
系列1, 烫伤, 3 系列1, 护理技术操作失误/并发
区, 1
系列1, 重症 医学科, 6
系列1, 内科 一病区, 2
系列1, 骨科病
区, 2
系列1, 外科 一病区, 4
2017年管路滑脱时间段统计系列1, 夜
班, 13
系列1, 白 班, 5
系列1, 连 班, 1
2017年管路系滑列脱1, 责任护士层级
N3, 1, 5% 系列1,
N0, 3,
系列1, N2, 4, 21%
近三年护理不良事件上报例数对比
系列1, 2016年, 139 系列1, 2017年, 113
系列1, 2015年, 77
系列1, 内科三病区, 20 系列1, 内科一病区, 18
2017年度护理不良事件各科室上报情况
系列1, ICU, 12 系列1, 急诊科, 11
系列1, 儿科, 8 系列1, 内科二病区, 7 系列1系, 骨列科1,,外6 科二病区, 6 系列1, 妇系产列科1, ,5中医科, 5 系列1, 外系科列一1病, 眼区耳, 4鼻喉科, 4 系列1, 手术室, 3 系列1系, 血列透1,室供,应2 室, 2
护理安全警示教育
年度护理不良事件案例成因分析
2020.10.21
目录
01 护理安全的重要性 02 护理安全（不良）事件报告制度 03 2017年度护理不良事件汇总分析 04 典型案例分享
安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。
6
2017年管路滑脱患者是否系约列约束1,束,1未3 统 计
约束是否 有效？？
系列1, 约 束, 6
管路滑脱改进措施
1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。
表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理
面
部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
报
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告表》提交护士长；
护士长审核后1周内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士
系列1, 医疗材料故障, 1
系列1, 危急值迟报告, 1
系列1, 吞服耳钉, 1
系列1, 输液反应, 1
系列1, 锐器伤, 1
系列1, 跌倒/坠床, 22 系列1, 管路滑脱, 19
系列1, 夜间18:00-8:00, 54
2017年跌倒/坠床各季度发生例数
系列1, 四季度, 11
系列1, 一季度, 6
系列1, 吞服耳钉, 1
系列1, 输液反应, 1
系列1, 锐器伤, 1
系列1, 跌倒/坠床, 22 系列1, 管路滑脱, 19
系列1, 夜间18:00-8:00, 54
系列1, 内科系2列0室11,,71血年透管路滑脱科系室二列病分1,区外布, 1科
三病区, 1
系列1, 急 诊科, 1
系列1, 儿科病
头
告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及
报
相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护士长；护士长必要时报告科
主任。护士长不需口头报告护理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级
口头报告。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告
护理安全的重要性
护士自我安全保护是
做好护理工作的基本保 障。
2 护理不良事件报告制度
护理不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 使管理者及时发现潜在的不安全因素, 前瞻性的预防护理差 错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存 在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识 别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。
系列1, 跌倒/坠床, 22 系列1, 管路滑脱, 19
2017年度护理不良事件分级
系列1, III级, 98
系列1, I级, 1
系列1, II级, 12
系列1, IV级, 1
系列1, 不确定, 1
2017年护理不良事件责任护士层级
系列1, N1, 58
系列1, N0, 18
系列1, N2, 33
系列1, 三季度, 4
系列1, 二季度, 1
系列1, 内科 2017年跌倒科室分布
三病区, 8
2017年跌倒患者有无陪护统计
系列1, 中系医列1, 五系官列1, 内系科列1, 急诊 综合科, 3 科, 3 二病区, 3科病区, 3
系列1, 骨系科列1, 外科 病区, 1二病区, 1
系列1, 无陪 护, 11
长、护理部；科护士长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
激励机制
对主动上报不良事件的护理 人员奖励人民币100元/每例
开放、公平、非惩罚，鼓励 自愿报告，对报告人给予保密
对主动上报不良事件的非责任护 士或科室，年度评选贡献奖，累 计例数最多的给予奖励人民币 500元。
02 01 03
工作职 责
系列1, 有陪 护, 11
有陪护 无陪护
2017年跌倒发生时段分布
系列1, 中午班, 系列1, 1 白班, 4
系列1, 夜班, 17
夜班 白班 中午班
系列12017年跌倒/坠床发生地点分布
放射科候诊 区
院外1
1
2 步梯
4 走廊
9 病房内
病房内 步梯
5 厕所
厕所
走廊
放射科候诊区 院外
2017年跌系倒列/1坠, 60床- 发系生列年1, 龄70-段分布
护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告事 件非）预期的死亡，或非疾病
自然过程中造成永久性功能丧失。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
有错误事实，但无任何损害或轻 微损害不需处理可完全康复。
分级 标准
Ⅱ级事件（不良后果事 件）
在疾病过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅳ级事件（隐患事件）
由于及时发现错误未形成事实。
69岁, 8
79岁, 8
系列1, ＜60 岁, 2
系列1, ≥80 岁, 4
2017年跌倒/坠床发生因素统计
20
1
1
2017年跌倒/坠床是否为高危患
系列1, 非 高危患者,
者统计图
8, 36%
度系依列2赖10, ,1中27,度系年依列9跌赖%1, ,重倒2, /分坠布床图患者自理能力
9%
系列1, 高 危患者, 14, 64%
403 典型案例分享 3
典型案例分享
案例一：
事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、
凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原 含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医 生危急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化 验室危急值报告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT 17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我院 120护送到上级医院治疗。
2017年度护理不良事件分类
系列1, 输血反应, 12 系列1, 特殊药物外渗, 10 系列1, 用药错误, 9 系列1, 身份识别错误, 8 系列1, 针刺伤, 5 系列1, 病员擅自离院, 5 系列1, 投诉, 4 系列1, 烫伤, 3 系列1, 护理技术操作失误/并发 症, 3 系列1, 器械准备不合格, 3 系列1, 贵重物品丢失, 1 系列1, 膀胱破裂 , 1 系列1, 执行错误医嘱, 1 系列1, 仪器掉落, 1 系列1, 医源性皮肤损伤, 1 系列1, 医疗材料故障, 1 系列1, 危急值迟报告, 1 系列1, 吞服耳钉, 1 系列1, 输液反应, 1 系列1, 锐器伤, 1
护理安全警示，心中长鸣！
1 护理安全的重要性
护理安全的重要性
知识
事技术故、差错 的发生
爱心
护理安全的重要性
护士在工作中，无时 无刻的和各种病人接 触，特别是护理操 作，接触病人肌肤、 血液和分泌物等，也 就是接触病原，随时 都可能被病原菌感 染。
护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦，给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
系列1, N3, 3
系列1, 实习, 1
系列1, 白班8:00-12:00, 22
2017年度护理不良事件分类
2017年不良事件发生时间段统计
系列1, 输血反应, 12
系列1, 特殊药物外渗, 10
系列1, 用药错误, 9
系列1, 身份识别错误, 8
系列1, 针刺伤, 5
系列1, 病员擅自离院, 5
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安全和最大限度的满 足患者的护理需求。
3、加强病房、厕所、走廊的管理： ① 鼓励患者夜间上厕所开灯。 ② 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。 ③ 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理及时放置警示标识。 4、细化落实宣教内容： ① 向患者宣教卫生间位置、床栏如何使用、呼叫器的使用等。 ② 鼓励患者和家属需要是寻求帮助。 5、反复多次宣教，特别是家属更换频繁和遵医行为较差的患者，并采用回复示教的方式及时评
症, 3 系列1, 器械准备不合格, 3
系列1, 贵重物品丢失, 1
系列系1列, 膀1,胱白破班裂1,41:30-18:00, 24
系列1, 执行错误医嘱, 1
系列1, 仪器掉落, 1 系列1, 医源性皮肤损伤, 1
系列1, 中午12:00-14:30, 13
系列1, 医疗材料故障, 1
系列1, 危急值迟报告, 1
系列1, 轻 度依赖, 18, 82%
2017年跌倒/坠床发生时护士人数
系列1, 2人, 11
系列1, 1人, 8
系列1, ≥3人, 3
2017年跌倒2 /坠床患者伤害程度
3级
3 无伤害
10 2级
7
1级
2级
1级
无伤害
3级
跌倒改进措施
1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动能力改变的患者， 及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。
系列1, 投诉, 4
系列1, 烫伤, 3 系列1, 护理技术操作失误/并发
症, 3 系列1, 器械准备不合格, 3
系列1, 贵重物品丢失, 1
系列系1列, 膀1,胱白破班裂1,41:30-18:00, 24
系列1, 执行错误医嘱, 1
系列1, 仪器掉落, 1 系列1, 医源性皮肤损伤, 1
系列1, 中午12:00-14:30, 13