儿童腰椎穿刺术 临床基本技能操作与考核评分

儿童腰椎穿刺术临床基本技能操作与考
核评分
儿童腰椎穿刺术是一种常用的临床技术，通过腰椎穿刺针从腰椎棘突间隙刺入蛛网膜下腔，对神经系统疾病进行诊断和治疗。

腰椎穿刺术的目的有以下几点：1.检查脑脊液性质，找出病因，协助诊断中枢神经系统疾病；2.测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无梗阻，协助诊断；3.椎管内注入造影剂，进行脑和脊髓造影，协助诊断；4.放出脑脊液，引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，以改善临床症状；5.鞘内注射药物，达到局部治疗的目的。

脊髓是中枢神经系统的一部分，位于椎管的中央。

在胚胎前3个月，脊髓占据整个椎管，下端达骶骨下缘。

此后脊髓生长速度较椎管慢，脊髓下端逐渐上移，至出生时脊髓末端相当于第3腰椎水平。

在成年期，脊髓末端相当于第1腰椎椎体的下缘，或第2腰椎椎体的上缘。

脊髓呈扁圆柱状，有颈膨大和
腰膨大两个膨大部分。

临床上进行腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第3、4或第4、5腰椎棘突间隙穿刺，不会损伤脊髓。

脊髓由外向内依次覆盖着硬脊膜、蛛网膜及软脊膜三层被膜，具有保护和支持脊髓的作用。

硬脊膜为致密的结缔组织形成，呈囊状，其下端可达第2或第3骶椎，并形成终丝的外膜，附于尾骨骨膜。

硬脊膜与脊椎骨膜之间为硬膜外腔，分布有静脉丛与松弛的脂肪组织。

蛛网膜为半透明膜，与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙，内含脑脊液。

软脊膜为富有血管的薄膜，紧贴于脊髓的表面，在脊髓的两侧，软脊膜穿越蛛网膜，附在硬脊膜内面，成为齿状韧带，对脊髓有固定作用。

2.颅内占位性病变患儿，尤其是出现严重颅内压增高或脑
疝迹象的患儿，不适合进行腰穿。

3.高颈段脊髓肿瘤、高位颈椎外伤以及急性期的脊髓外伤
患儿，也不适合进行腰穿。

4.脊柱结核穿刺部位、腰椎严重畸形以及局部有感染病灶
的患儿，也不适合进行腰穿。

同时，有明显出血倾向和躁动不能合作的患儿也不适合进行腰穿。

六）术前准备
1.操作室要进行消毒，环境要保持清洁，舒适并且光线明亮。

2.核对患儿姓名，查阅病历及相关辅助检查资料，并评估患儿的合作程度。

3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。

4.向患儿和家长说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作并签署同意书。

5.穿刺前协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤，并进行血压测量。

在使用普鲁卡因局麻前，需要进行普鲁卡因过敏试验。

6.准备物品：
1）选择腰穿针：22号腰穿针，对于新生儿和小婴儿可使用6号半普通注射针头或头皮注射针头。

2）摆放常规治疗车：
1）治疗车上层：放置①治疗盘：内置2.5％碘酒，75％酒精，2%利多3卡因或2％普鲁卡因。

棉纤，胶布，剪刀。

需培养时备培养管，酒精灯和打火机。

②无菌腰椎穿刺包：带针芯的22号腰穿针，镊子，无菌瓶数个，洞巾，棉球，纱布，5ml注射器。

（采用一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的
物品需要另行准备。

要检查腰穿包密封情况和核对有效日期。

）③无菌测压管。

④口罩，帽子，无菌手套2副。

2）治疗车下层：放置中单或棉垫，消毒液，穿刺过程中
用过的物品。

7.戴帽子、口罩。

清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。

8.引导患儿进入操作室。

七）体位与穿刺点
1.一般采取左侧卧位，嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与
治疗台面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，膝髋屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰。

对于婴幼儿和不能合作者，可由助手协助：助手面对患儿，右手置患儿颈后，左手挽腘窝，使其头向前屈，双膝向腹部屈曲，使脊柱后弯，以增大腰椎间隙，利于穿刺。

但不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸。

2.选择与标记穿刺点：术者立于患儿背后，左手在患儿的
头侧。

用双手示指、中指摸两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处，即为第3～4腰椎椎间隙，是临床常用的穿刺点。

也可在其上或下1个椎间隙进行。

婴儿及新生儿脊髓相对较长，脊髓下端止于第2～3腰椎水平，穿刺部位可选择第4～5腰椎
椎间隙。

用紫药水划X，或用右手拇指指甲按压X，标记穿刺点。

八）操作方法
1.操作者要戴好帽子和口罩。

2.助手应该在面对患儿时，协助保护和固定患儿的体位，
以确保穿刺的安全进行。

3.进行常规消毒时，应该使用2%碘伏消毒穿刺点周围皮
肤2次，范围应该超过15cm或者超过洞巾的孔洞的直径。

4.在进行穿刺前，必须戴上无菌手套，并打开腰穿包，然
后铺上无菌洞巾。

5.局部浸润麻醉时，应该用左手拇指固定穿刺点的上一个
腰椎棘突，然后沿着棘突下方，使用2%利多卡因或2%普鲁
卡因逐层浸润麻醉，从皮肤至椎间韧带，边进针边推药。

推药前要回抽，没有回血再推药。

拔针后，使用消毒纱布压迫片刻。

6.在穿刺检查时，应该检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，
针尖、针体的力度，针芯拔出是否通畅，针芯是否洁净。

确定针尖与针尾缺口的对应关系。

左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2
个突破感，缓慢拔出针芯（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝）。

如果脑脊液流出，则说明穿刺成功。

如果脑脊液流出速度快，应该使用针芯插入针体减慢滴速，以防诱发脑疝。

如果脑脊液流出不畅，可以让病人作深呼吸，或者由助手轻压患儿一侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将针芯插入后，略调进针的深浅。

对于新生儿和小婴儿，可以使用6号半普通注射针头或头皮注射针头进行腰穿，可以不做局麻。

7.如果需要测量脑脊液压力的患儿，应该先测脑脊液的初压。

穿刺成功后，放松对于患儿的约束，使其颈部及下肢缓慢伸直，将测压管与穿刺针相连，测定脑脊液压力，准确读数并
记录，也可以计数脑脊液滴数估计压力（正常侧卧位脑脊液压力为0.69～1.96kPa(70～200mmH2O)，新生儿0.29～
0.78kPa(30～80mmH2O)，或20～30滴/分钟）。

移去测压管，收集脑脊液标本。

如果初压超过300 mmH2O (2.94kPa)，则不
宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。

然后再接上测压管，测定脑脊液的终压。

需要进行脑脊液动力学检查时，应在测定初压后进行。

如果脑脊液压力不高，可以让助手压迫一侧颈静脉约10秒，然
后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。

如果压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20秒，降至
原来的水平，表示蛛网膜下腔通畅；如果压迫颈静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞；如果压迫颈静脉后，压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示蛛网膜下腔不完全阻塞。

颅内压增高者不适合进行此项检查。

收集脑脊液时，应使用无菌标本瓶，每瓶接1～2ml脑脊液，分别进行常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。

测压管内的脑脊液也可送检。

进行脑脊液细菌培养时，要将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后，接流出的脑脊液，再以上法消毒试管口后，盖好无菌塞，立即送检。

在进行鞘内注药时，应先放出与注药量相等的脑脊液，然后缓慢地边推边回抽，用脑脊液稀释药物，通常在10分钟内
注射完毕。

进行脑和脊髓的造影时，也用此等量置换的方法，向蛛网膜下腔注入空气、氧气、造影剂和核素等。

术毕后，插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针后用2%碘伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，胶布固定。

之后需要去枕平卧24小时，至少
平卧4—6小时，以免引起术后低颅压头痛。

最后要洗手并记
录穿刺过程。

在进行穿刺操作时，应在硬板治疗床上进行，严格无菌操作，操作要熟练，动作要轻稳。

当患儿有颅内压增高、视水肿，又必须取脑脊液检查时，应先用20%甘露醇等脱水剂，降颅
压后再穿刺。

在放脑脊液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。

如果在腰穿时发现脑脊液有血，
应加以鉴别。

如果脑脊液呈鲜红色，且持续不断流出，放置后见凝血块，为穿刺损伤椎管后壁血管丛所致，应停止操作。

如果脑脊液呈血样，放置后不自凝，离心后上清液微黄，红细胞是皱缩的，或脑脊液呈陈旧性血样，提示患儿原来存在蛛网膜下腔出血，而不是由穿刺损伤引起的。

在穿刺过程中，应注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。

如果发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作，并进行相应的急救处理。

术后患者出现恶心、呕吐、头晕或头痛时，可给予镇静止吐和止痛剂。

对于术后出现头痛且伴有体温升高的患者，应密切观察是否发生了脑膜炎。

小儿腰椎穿刺术考核评分表
科室。

姓名。

日期：
评分标准：
术前准备（15分）
满分扣分原因实际得分
a 向患儿和家长说明穿刺的目的和大致过程，争取充分合作，签署同意书。

3
b 操作材料准备，摆放治疗车。

6
c 协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。

4
d 测量血压、做普鲁卡因过敏试验。

4
总分 15
选择腰穿（5分）
满分扣分原因实际得分
a 选择左侧卧位。

5
总分 5
体位（5分）
满分扣分原因实际得分
a 在两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处，即为第3～4腰椎椎间隙，或在其上下1个椎间隙进行穿刺。

5 总分 5
定位与标记（10分）
满分扣分原因实际得分
b 对于婴儿和新生儿，选择第4～5腰椎椎间隙。

10
c 用紫药水划X或用右手拇指指甲按压X，标记穿刺点。

总分 10
操作方法（60分）
满分扣分原因实际得分
整体性（10分）
a 戴帽子和口罩，清洁双手。

10
b 助手协助保护和固定患儿的体位。

总分 10
c 常规消毒（范围>15cm），戴无菌手套，铺消毒洞巾。

10
d 用2%利多卡因做局部麻醉至椎间韧带。

5
e 检查腰穿针。

左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，
拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯，有脑脊液流出，说明穿刺成功。

30
测量脑脊液压力，进行脑脊液动力学检查，收集脑脊液，进行鞘内注射。

f 插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针，用2%碘伏
消毒，覆盖消毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，胶布固定。

5
送患者返回病房。

检查血压和脉搏。

去枕平卧24小时，至少平卧4—6小时。

7
洗手，记录穿刺过程。

总分 60
备注：用模型考试时，考生应将模型视为真实病人，检查过程中应关心病人、指导病人配合，以达到有效检查。

否则，根据程度扣分，最多可在总分扣5分。

参考文献：
1.___，李万镇.儿科实医师手册.第2版.北京:___,2006
2.___，___.儿科学.第7版.北京市：___。

2008.
3.___，___.临床神经外科学.第2版.北京:___,2008.
4.___的《神经病学》是一本___出版的书籍，出版年份为2008年。

5.___的附录一是一份中英文名词索引，其中腰椎穿刺术被翻译为___。

附录二是___和___合编的《儿科学》第7版中的临床检验参考值，其中包括儿童脑脊液正常值。

根据《儿科学》第7版，儿童脑脊液正常值如下：
总量：新生儿为5mL，儿童为100-150mL。

压力：新生儿为0.29-0.78kPa或30-80mmH20，儿童为
0.69-196kPa或70-200mmH20.
细胞数：新生儿为(0-34)×10/L，极低体重儿为(0-44)×10/L，婴儿为(0-20)×10/L，儿童为(0-10)×10/L。

蛋白质总量：新生儿、极低体重儿和儿童的正常值不同。

糖和氯化物的正常值也因年龄而异。

比重也是一个重要指标。

以上数据可供临床医生参考，以便对儿童的脑脊液进行评估。