科室医疗工作手册(改)(1)(1)(1)

科室医疗质量工作手册
科室妇产科
2019 年 1 月至 2019 年 12 月
填写说明
1、医疗质量与安全管理小组成员名单自行填写
2、下设管理小组，根据科室情况补充。

3、科室医疗质量与安全管理年度工作计划内容应包含：医疗质量管理持续改进、科室发展、业务发展、人才培养、科室培训等方面。

4、每月科室培训：可安排三基三严；医疗法律、规章、制度；专业操作规范、诊疗指南；学术讲座；申报新技术、新项目宣介讨论等。

5、进修学习情况为本科室医师外出进修学习情况登记。

6、科主任例会记录：为医务科每次组织的科主任例会，主任或副主任参会时需携带本册，进行记录。

7、医疗质量与管理小组会议记录：为科主任主持召开的本科室管理小组会议，布置工作、进行科内质控情况通报，针对科室管理存在问题提出持续改进的办法等。

8、科室讨论记录：主要为专题讨论记录，如科室不良事件上报汇总讨论、住院超30天患者、非计划再次入院／非计划再次手术、单病种质量管理等专项管理内容。

目录
科室医疗质量与安全管理小组成员组成 (1)
科室医疗质量与安全管理小组职责 (2)
医师基本情况登记 (3)
科室开展新业务、新项目登记 (4)
科室论文、科研项目登记 (5)
科室学术报告会登记 (6)
科室差错事故、纠纷登记 (7)
科室进修学习情况登记 (8)
科室医疗质量与安全管理小组工作计划 (9)
科主任例会会议记录 (10)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (11)
科室讨论记录 (12)
科室1月份培训记录 (13)
科主任例会会议记录 (14)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (15)
科室讨论记录 (16)
科室2月份培训记录 (17)
科主任例会会议记录 (18)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (19)
科室讨论记录 (20)
科室3月份培训记录 (21)
科室医疗质量与安全管理上级检查第一季度反馈记录 (22)
科主任例会会议记录 (23)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (24)
科室讨论记录 (25)
科室4月份培训记录 (26)
科主任例会会议记录 (27)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (28)
科室讨论记录 (29)
科室5月份培训记录 (30)
科主任例会会议记录 (31)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (32)
科室讨论记录 (33)
科室6月份培训记录 (34)
科室医疗质量与安全管理上级检查第二季度反馈记录 (35)
科主任例会会议记录 (36)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (37)
科室讨论记录 (39)
科室7月份培训记录 (40)
科主任例会会议记录 (41)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (42)
科室讨论记录 (43)
科室8月份培训记录 (44)
科主任例会会议记录 (45)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (46)
科室讨论记录 (47)
科室9月份培训记录 (48)
科室医疗质量与安全管理上级检查第三季度反馈记录 (49)
科主任例会会议记录 (50)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (51)
科室讨论记录 (52)
科室10月份培训记录 (53)
科主任例会会议记录 (54)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (55)
科室讨论记录 (56)
科室11月份培训记录 (57)
科主任例会会议记录 (58)
科室医疗质量与安全管理小组会议记录 (59)
科室讨论记录 (60)
科室12月份培训记录 (61)
科室医疗质量与安全管理上级检查第四季度反馈记录 (62)
科室医疗质量与安全管理年度工作总结 (63)
科室医疗质量与安全管理小组成员组成
质控小组组长：李家黎主管质控全面工作副组长：雷炳华分管医疗质控
刘永菲分管护理质控成员：王应敏王雪张言利李莉吴雅丽
核心制度记录本与质控资料员：王应敏
药事管理与病历质控员：雷炳华
住院医师培训与信息化建设联络员：王雪
院内感染质控与医疗安全不良事件上报员：张言利
科室医疗质量与安全管理小组职责
1．贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度：
2．对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导、保障医疗质量和安全：
3．制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实：
4．本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理：
5．建立风险预警机制，协调处理医患关系：
6．科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室青年医师的业务培训及考核：
7．研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好临床路径、单病种质控管理工作：
8．定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

医师基本情况登记
科室开展新业务、新项目登记
科室论文、科研项目登记
科室学术报告会登记
科室差错事故、纠纷登记
科室进修学习情况登记
科室医疗质量与安全管理小组工作计划
（年度 2019 ）
科主任例会会议记录
（1月）
时间：年月日
地点：
会议内容：
科室医疗质量与安全管理小组会议记录
一季度（1月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室讨论记录
（1月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室1月份培训记录
（注：影像、课件、考试等资料请另存）
科主任例会会议记录
（2月）
时间： 2019 年 02 月 03 日
地点：四楼大会议室
会议内容：
1.各科室积极布置年度工作计划，并进行
科室医疗质量与安全管理小组会议记录
一季度（2月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室讨论记录
（2月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室2月份培训记录
（注：影像、课件、考试等资料请另存）
科主任例会会议记录
（3月）
时间：年月日
地点：
会议内容：
科室医疗质量与安全管理小组会议记录
一季度（3月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室讨论记录
（3月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室3月份培训记录
（注：影像、课件、考试等资料请另存）
科室医疗质量与安全管理上级检查第一季度反馈记录
科主任例会会议记录
（4月）
时间： 2019 年 4 月 2 日
地点：四楼大会议室
会议内容：
1.彭院长发布关于“优质服务基层行”活动通知，并对各项要求进行简要分析，下发“乡镇卫生院服务能力评价指南”。

2.各科室对医疗质量管理相关资料进行整理。

3.各科室医疗质量管理小组对本科室医务人员进行培训。

4.对各科室医疗质量管理制度进行考核，持续改进。

科室医疗质量与安全管理小组会议记录
一季度（4月）
时间： 2019 年 4 月 30 日
地点：妇产科住院医生办公室主持人：李家黎
参加人员雷炳华、刘永菲、王应敏、王雪、张言利会议内容：
1.本月门诊处方存在用名和诊断不相符合的情况。

2.病历检查部分病例存在套用模板未及时修改，总结过于简单，未详细记录月经生育史。

3.院感检查手卫生依从性普遍不高。

4.科室学习十八项核心制度积极性不高，部分医师没有严格执行核心制度。

5.二级质控完成质量存在不注重细节，未按时成立首次病程记录。

6.未按时交接班。

7.临床用药部分医师病程记录未明确记录用药原因。

8.早孕建卡率不高，未达到建卡率95%。

9.患者出院后（产妇产后）诊疗率未达标。

科室讨论记录
（4月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室4月份培训记录
（注：影像、课件、考试等资料请另存）
科主任例会会议记录
（5月）
时间： 2019 年 5 月 2日地点：四楼大会议室
会议内容：
1.医疗安全
2.病例书写质量
3.处方指南药物应用
4.制度学习情况
5.院感执行情况
科室医疗质量与安全管理小组会议记录
二季度（5月）
时间： 2019 年 5 月 30 日
地点：妇产科住院医生办公室主持人：李家黎
参加人员：雷炳华、刘永菲、王应敏、王雪、张言利
会议内容：
1.本月门诊处方少量存在用药和诊断下不相符的情况。

2.病历书写合适错误，病历仍存在套用模板，家族史过
于简单，未详细记录兄弟姐妹情况。

3.交接班存在不合理的漏洞。

科室讨论记录
（5月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室5月份培训记录
（注：影像、课件、考试等资料请另存）
科主任例会会议记录
（6月）
时间： 2019 年 6 月 2 日
地点：四楼大会议室
会议内容：
1.病历书写质量
2.院感执行情况
3.查房执行情况
4.“优质服务基层行”活动执行情况
5.早孕建册率低
科室医疗质量与安全管理小组会议记录
二季度（6月）
时间： 2019 年 6 月 10 日
地点：妇产科住院医生办公室主持人：李家黎
参加人员：雷炳华、刘永菲、王应敏、王雪、张言利
会议内容：病历书写
1.首页部分记录不详。

如身份证号码等。

2.入院记录上患者与家属签字部分少数未填写与病人的关系现象。

3.病历书写排序不规范。

4.辅助检查未注明检查日期，检查单位及检查号。

5.产科小病例手术没有首次病程记录单。

6.诊断依据描写过于简单。

科室讨论记录
（6月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室6月份培训记录
（注：影像、课件、考试等资料请另存）
科室医疗质量与安全管理上级检查第二季度反馈记录
科主任例会会议记录
（7月）
时间： 2019 年 7 月 2 日
地点：四楼大会议室
会议内容：
1.病例书写质量
2.产后未及时进行访视
3.部分孕产期保健不完善
4.院感执行情况
5.“优质服务基层行”活动执行情况
科室医疗质量与安全管理小组会议记录
三季度（7月）
时间： 2019 年 7 月 10 日
地点：妇产科住院医生办公室主持人：李家黎
参加人员：雷炳华、刘永菲、王应敏、王雪、张言利
会议内容：产科手术并发症
剖宫产术后对母体的近期影响
1.1产褥感染
1.1.1产褥感染与剖宫产的关系剖宫产是产褥感染的一个重要因素，很多研究表明，剖宫产促进了产褥感染的增加。

对147例产后感染的患者进行回顾性研究发现，剖宫产引起的产褥感染是正常的5.5倍，剖宫产引起的子宫内膜炎是正常分娩的20—30倍，剖宫产是造成盆腔感染的主要原因之一，感染程度也较阴道分娩者严重。

据统计，剖宫产术后继发生殖道感染者高达38.5%，泌尿道感染的发生率也远高于阴道分娩者。

1.1.2相关因素主要原因是剖宫产后产妇抵抗力降低，增加了机体内源性和外源性感染机会；产程延长是剖宫产引起产褥感染的一个重要危险因素，相对危险度为
2.16；其余胎膜早破、妊娠贫血、妊娠高血压综合症、胎盘早剥、ICP等，这些不利因素降低了机体的抵抗力，为病原体浸入机体创造有利条件，成为产褥感染的诱因。

1.1.3预防正确掌握剖宫产指征、降低剖宫率是减少产褥感染的一个重要因素。

加强孕期保健，预防胎膜早破，治疗贫血，产程中
加强监测，及时缩短产程，防治产后出血，是预防产褥感染的重要措施。

同时，术后合理有效预防性应用抗生素是降低产褥感染发病率的重要措施。

科室讨论记录
（7月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室7月份培训记录
（注：影像、课件、考试等资料请另存）
科主任例会会议记录
（8月）
时间：年月日
地点：
会议内容：
科室医疗质量与安全管理小组会议记录
三季度（8月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室讨论记录
（8月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：
科室8月份培训记录
（注：影像、课件、考试等资料请另存）
科主任例会会议记录
（9月）
时间：年月日
地点：
会议内容：
科室医疗质量与安全管理小组会议记录
三季度（9月）
时间：年月日
地点：主持人：
参加人员：
会议内容：。