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➢承包商、供应商现场作业。
发生事故的可能性很大，
造成的后果极为惨重
波帕惨案
* 1984 年 12 月 4 日，印度波帕， 25 吨 MIC （
异氰酸甲脂）发生泄漏，有毒气体迅速向周围 扩散,引发了历史上最严重的恶性事故；
* 报道死亡人数 3,300 人 ( 实际死亡人数估计在
10,000 人左右) ，附近村庄居民近 200,000 人受 到不同程度伤害;
中国石油行业重大事故原因统计
事故原因
事故次数 所占比例
违章用火 或用火
82
措施不当
操作失误
51
雷击、静 电及电
31
器引起火 灾爆炸
仪表电器 失灵
21
设备损害 、腐蚀
20
40%
25% 1 5 .1 %
1 0 .3 % 9 .6 %
J 近 40 年 204 起火灾爆炸事故（损失超过 100 万元）
事故原因对比
目前，《质量管理体系》标准的认证已逐步进 入强制阶段。
2000版ISO9000标准的特点
引入了质量管理8项原则，理论更加完善。
标准的通用性加强。将原来的9001、9002、9003、9004合并为 9001，可适用于所有产品类别、不同规模和各种类型的组织，并 可根据实际需要删减某些质量管理体系要求。
• 温度计不准
• 未经熔化的蜡，遇热水 发生沸溢;
• 热水阀附近无别的逃生 通道，徐先生只有由原 路逃出；
• 溢出的蜡浇在徐先生的 身上。
熔化的蜡
教训:
7 物料发生了变化，这一变更信息却没有及时通
知徐先生;
7 温度计没有定期校准; 7 没有紧急逃生通道; 7 工人没有穿戴必需的防护用品 ； 7 “经验主义”取代了操作规程。
一是可以促进企业加强管理； 二是促进相互交流与合作。
三流企业卖苦力，二流企业卖产品， 一流企业卖专利，超一流企业卖标准。
“百年管理始于标准化”。
管理标准与企业管理
企业的根本任务和目的：最大限度地 追求经济效益。
企业的发展过程：
第一阶段
第二阶段
第三阶段
计划经济 短缺经济 基本不谈 产品质量 效益基本固定
婴幼儿体格生长
qhse背景介绍
培训内容
一、案例分析 二、管理体系标准
介绍 三、QHSE 一体化
管理体系的形成
一、案例分析
石油销售企业的特点
➢ 经营油料具有易燃、易爆、易挥发、易产生静电 等特性；
➢ 作业场所多而分散、管理上点多面广、社会性强； ➢ 人员数量众多，素质参次不齐； ➢ 动用设备多； ➢ 经营方式多样化（直属、联营、租赁、加盟）；
GB/T19000、GB/T24000均等同采用（直接翻译，不作修改） ISO9000、ISO14000，标准顺序号是在国际标准顺序号万位上加“1”。
HSE管理体系
• HSE管理体系的形成 和发展
• HSE管理体系的特点 • 实施HSE管理体系的
作用
HSE管理体系的形成和发展
• 壳牌石油公司的贡献
• 原中国石油天然气总公司于2019年6月27日发布 SY/T6276-2019 《石油天然气工业健康、安全与环境 管理体系》标准。
国外石油行业重大事故原因统计
事故原因
事故次数 所占比例
阀门管线 泄漏
34
泵设备故障
18
操作失误
15
仪表电器 失灵
12
反应失控
10
雷击自然 灾害
8
3 5 .1 % 1 8 .2 % 1 5 .6 % 1 2 .4 % 1 0 .4 % 8 .2 %
J 国外石油化工企业近 30 年 100 起特大型火灾爆炸事故 J 损失超过 1000 万美元
安全环境管理体系》 • Q/SY2 《质量健康安全环境管理体系》
ISO 组织
国际标准化组织（ISO）作为世界上 最大的国际性标准化机构，成立于1947 年。
该组织起初是以技术标准为主，80年 代后，ISO组织开始着手建立管理标准。
标准在企业中的作用
标准主要分为产品标准、方法标准、管理 标准。
标准在企业经济活动中起着非常重要的作 用。
ISO14000标准
可持续发展的核心思想是保护环境和节约能源， 这一理论已得到全世界的普遍认同，各国政府 均把保护环境、实现可持续发展作为基本战略。 2019年9月，ISO14000环境管理系列标准正式 颁布。
ISO的这一举动引起了政府和产业界的高度重 视。有些国家的企业等不及正式标准颁布，就 依据标准草案进行实施认证，这在世界标准化 历史上是极罕见的现象。
体系EP95-0000
HSE管理体系的形成和发展
• HSE管理体系标准的形成
• 2019年1月，ISO/TC67的SC6分委会发布ISO/CD14690 《石油天然气工业健康、安全与环境管理体系》（标 准草案）
• 虽然目前这一标准尚未经国际标准化组织批准正式公 布，但已得到世界上主要石油公司的认可，并被广泛 实施。
热器直到蜡融化，再打开热水阀注入热水; • 日复一日的重复工作，他已准确地掌握了腊颗粒熔化所
需的时间； • 温度计长期未校准且已损坏; • 本应通过仪表观察确认蜡已完全熔化的工作程序，被徐
先生变为靠所用时间知道。
事故的发生
唯一的通路/ 退出
• 原料发生变化，加入熔 化器的蜡颗粒变大，熔 化所需时间更长；
事故原因（管理缺陷）
1 、操作工无足够的技术及经验，缺乏安全训练； 2 、对操作规程认识不充分； 3 、管道、阀门及仪表缺乏维修； 4, 大量储存 MIC ，无 MIC 的安全技术说明书； 5 、工艺设计存在缺陷，没有进行工艺过程的危害
分析（专项安全评价）； 6 、发生紧急情况与外界联系不当。
波帕惨案的教训
风险的感知程度
风
险
严重事故
感
知
程
度
随时间推移 , 当风险意识减退时,
所建立的法规和安全条例将被破坏。
时间
二、管理体系标准介绍
管理体系标准介绍
• ISO9000 《质量管理体系》 • ISO14000 《环境管理体系》 • OHSAS18000 《职业安全健康管理体系》 • SY/T6276-201业健康安全管理体系》标准
• 2019年10月，原国家经贸委颁布《职业安全卫生管理体系》 （OSHMS）试行标准；
• 2019年12月，国家经贸委发布了30号公告： 《职业安全健康管理体系指导意见》、《职业安全健康管理 体系审核规范》
• 2019年12月，国家质量监督检验检疫总局根据OHSAS18001 等标准，制定GB/T28001—2019《职业健康安全管理体系 规范》
ISO9000标准
1987年ISO/TC176技术委员会颁布ISO9000质量管 理和质量保证体系系列标准。 1994年ISO/TC176完成了对标准的第一阶段的修订 工作，并由ISO发布1994版ISO9000族标准。 2000年12月15日ISO正式发布ISO9000、ISO9001和 ISO9004国际标准，统称 ISO9000族 2000版标准。
OHSAS18000标准
• 据ILO（国际劳工组织）统计 ➢ 全球每年发生各类伤亡事故约2.5亿起，这意
味着：68.5万起/每天，2.8万起/小时，475.6 起/每分钟。 ➢ 世界每年死于工伤事故和职业病危害的人数约 为110万（其中约25%为职业病引起）。 ➢ 每天约有3000人死于工作，劳动疾病到2020年 将翻一番。
市场经济 买方经济 注重产品质量 效益与质量有关 出现ISO9000
市场经济进一 步发展，注重 企业社会责任 （保护环境） 和人的健康（ 职业安全健康
），出现 ISO14000和
OHSAS18000
我国管理标准的发展
我国于2019年发布了GB/T24001环境管理体系规范 及使用指南。 2000年发布了GB/T19000族标准，等同 采用ISO9000：2000族标准，包括基础和术语、要求、 业绩改进指南。 2019年发布了《职业安全健康管理体 系指导意见》和审核规范。中石油2019年发布了 SY/T6276-2019《石油天然气工业健康安全环境管理体 系》，2019年发布了Q/SY2《质量健康安全环境管理体 系》。
• 1987年壳牌公司发布环境管理指南（EMG），并于1992 年修订再版
• 1989年，壳牌公司颁发职业健康管理导则（OHMG） • 1990年，壳牌制定出自己的安全管理体系（SMS） • 1991年，壳牌公司委员会颁布健康、安全、环境（HSE)
方针指南 • 2019年，壳牌石油公司形成了完整的一体化的HSE管理
采用了以过程为基础的质量管理体系模式，强调了过程的联系 和相互作用，逻辑性更强，相关性更好。
更注重质量管理体系的有效性和持续改进。出现了ISO9004“业 绩改进指南”。
不再提供“质量保证”。
根据国家有关通知，原已按照1994版ISO9000标 准获得认证的企业，其证书有效时间截止到2019年12 月31日。
环己烷气体遇不远处的加热炉发生着火、爆炸。
变更的冒险- 佛利克斯灾难
教训 • 变更控制的程序没有建立（随意变更工艺） • 变更没有主管领导（管理者）审查、批准 • 没有分析危险因素及可能导致的结果。
熔化的蜡
熔化器
热水阀
唯一的通路/ 退出
熔化的蜡
• 徐先生从事相同的工作已有16年之久（经验型工人） • 每次作业，他首先将颗粒状的蜡加入熔化器，开启加
HSE与OSH的关系
❖ 我国石油天然气及石油化工行业是国内最早进行职业 安全卫生管理体系试点实施的企业。
❖ 原国家经贸委认为，HSE管理体系对职业安全卫生的要 求完全满足OSH管理体系。因此，凡取得HSE认证的企 业，即同时获得职业安全健康（OSH）认证。
❖ 目前，HSE管理体系对环境管理的要求尚不能满足 GB/T24001-2019《环境管理体系》。
经济竞争加剧和全球化发展不能以牺 牲劳动者的职业安全健康利益为代价， 而是到了维护劳动者人权、对生命质量 提出更高要求的时候了。
ILO-OSH2019的发布
2019年，职业安全健康管理体系未获ISO通过 （59%）； 随后，各国开始建立自己的职业安全卫生管理体系； 2019年，欧、亚、非一些国家共同提出OHSAS18000 （职业健康安全标准体系）标准。 2019年，ILO（国际劳工组织）发布了《职业安全健 康管理体系导则（ILO-OSH2019）
OHSAS18000标准
• 据媒体报道 全球每年：交通事故死亡99万人，暴力死亡 56.3万人，局部战争死亡50.2万人，艾滋病死 亡31.2万人。
• 由以上数据可看出，全球每年死于职业安全健 康事故的人数，超过局部战争死亡人数的2倍， 艾滋病死亡人数的3倍。
OHSAS18000标准
• 面对严重的全球化职业安全健康问题，国际劳 工组织呼吁：
系统或高温报警。
✓放空系统洗涤器能力不足，火炬燃烧系统无法工作
MIC 放空高度 33 米，但水喷淋系统只能达到 15 米。。
✓无应急计划，报警系统失效，当地居民无保护设施
（毒气报警，几分钟后报警停止，改用汽笛向工人发 出警报，人们以为是装置发生火灾而且准备参加灭火 ，而工人错误地顺着毒气云的方向逃生）。
国外石油化工企业：
7 阀门管线泄漏占比例最大 (35%) ，其次是设备故障； 7 消防措施不力，100 起事故中 12 起为消防水泵无法启
动；
7 人为因素（操作失误〕占有事故原因的 15.6 ％。
中国石油化工企业：
è 人为因素占有事故原因的 65％，其中由承
包商造成的事故达到 80％以上，这是一个 相当大的比重。
冒险的变更
•反应装置发生故障， 现场人员决定安装临 时管路
•方案未经有资质的专 业人员设计 •变更方案未经审批即 被实施 •物料在有两重弯曲的 管路上输送
28 英寸
变更的冒险
20inches
28 英寸
中间连接弯曲管直径小于两端 的鼓风机
作业期间，由于压力较大，临 时管路发生扭曲、破裂
50秒内，大量环己烷泄漏
屏障 2 屏障 3
屏障 1
屏障 4
屏障 5
屏障：为 控制和削 减风险制 定、实施 的措施。
屏障 6
切断任何一项导致事故的 根本因素，则结果都不会 发生 然而,当多重保护屏障均存 在缺陷时，危险就会导致 严重后果。
冒险的变更- 佛利克斯灾难
世界著名的危险化学品事故，发 生于1974年6月1日 ，造成28人死亡和 严重的环境影响。
* 联合碳化公司股票暴跌，财政危机，公司从世
界排名 37 位降到 200 位。
波帕惨案
波帕惨案事故直接原因
✓冲洗时未按规程进行隔离，水可能在冲洗管道过程
中或其他地方进入 MIC(异氰酸甲脂）储槽， MIC 催 化聚合引起温度和压力升高。
✓温度和压力指示器有缺陷，系统控制不当。 ✓冷却系统不能正常启动， MIC 储槽没有在线监视
发生事故的可能性很大，
造成的后果极为惨重
波帕惨案
* 1984 年 12 月 4 日，印度波帕， 25 吨 MIC （
异氰酸甲脂）发生泄漏，有毒气体迅速向周围 扩散,引发了历史上最严重的恶性事故；
* 报道死亡人数 3,300 人 ( 实际死亡人数估计在
10,000 人左右) ，附近村庄居民近 200,000 人受 到不同程度伤害;
中国石油行业重大事故原因统计
事故原因
事故次数 所占比例
违章用火 或用火
82
措施不当
操作失误
51
雷击、静 电及电
31
器引起火 灾爆炸
仪表电器 失灵
21
设备损害 、腐蚀
20
40%
25% 1 5 .1 %
1 0 .3 % 9 .6 %
J 近 40 年 204 起火灾爆炸事故（损失超过 100 万元）
事故原因对比
目前，《质量管理体系》标准的认证已逐步进 入强制阶段。
2000版ISO9000标准的特点
引入了质量管理8项原则，理论更加完善。
标准的通用性加强。将原来的9001、9002、9003、9004合并为 9001，可适用于所有产品类别、不同规模和各种类型的组织，并 可根据实际需要删减某些质量管理体系要求。
• 温度计不准
• 未经熔化的蜡，遇热水 发生沸溢;
• 热水阀附近无别的逃生 通道，徐先生只有由原 路逃出；
• 溢出的蜡浇在徐先生的 身上。
熔化的蜡
教训:
7 物料发生了变化，这一变更信息却没有及时通
知徐先生;
7 温度计没有定期校准; 7 没有紧急逃生通道; 7 工人没有穿戴必需的防护用品 ； 7 “经验主义”取代了操作规程。
一是可以促进企业加强管理； 二是促进相互交流与合作。
三流企业卖苦力，二流企业卖产品， 一流企业卖专利，超一流企业卖标准。
“百年管理始于标准化”。
管理标准与企业管理
企业的根本任务和目的：最大限度地 追求经济效益。
企业的发展过程：
第一阶段
第二阶段
第三阶段
计划经济 短缺经济 基本不谈 产品质量 效益基本固定
婴幼儿体格生长
qhse背景介绍
培训内容
一、案例分析 二、管理体系标准
介绍 三、QHSE 一体化
管理体系的形成
一、案例分析
石油销售企业的特点
➢ 经营油料具有易燃、易爆、易挥发、易产生静电 等特性；
➢ 作业场所多而分散、管理上点多面广、社会性强； ➢ 人员数量众多，素质参次不齐； ➢ 动用设备多； ➢ 经营方式多样化（直属、联营、租赁、加盟）；
GB/T19000、GB/T24000均等同采用（直接翻译，不作修改） ISO9000、ISO14000，标准顺序号是在国际标准顺序号万位上加“1”。
HSE管理体系
• HSE管理体系的形成 和发展
• HSE管理体系的特点 • 实施HSE管理体系的
作用
HSE管理体系的形成和发展
• 壳牌石油公司的贡献
• 原中国石油天然气总公司于2019年6月27日发布 SY/T6276-2019 《石油天然气工业健康、安全与环境 管理体系》标准。
国外石油行业重大事故原因统计
事故原因
事故次数 所占比例
阀门管线 泄漏
34
泵设备故障
18
操作失误
15
仪表电器 失灵
12
反应失控
10
雷击自然 灾害
8
3 5 .1 % 1 8 .2 % 1 5 .6 % 1 2 .4 % 1 0 .4 % 8 .2 %
J 国外石油化工企业近 30 年 100 起特大型火灾爆炸事故 J 损失超过 1000 万美元
安全环境管理体系》 • Q/SY2 《质量健康安全环境管理体系》
ISO 组织
国际标准化组织（ISO）作为世界上 最大的国际性标准化机构，成立于1947 年。
该组织起初是以技术标准为主，80年 代后，ISO组织开始着手建立管理标准。
标准在企业中的作用
标准主要分为产品标准、方法标准、管理 标准。
标准在企业经济活动中起着非常重要的作 用。
ISO14000标准
可持续发展的核心思想是保护环境和节约能源， 这一理论已得到全世界的普遍认同，各国政府 均把保护环境、实现可持续发展作为基本战略。 2019年9月，ISO14000环境管理系列标准正式 颁布。
ISO的这一举动引起了政府和产业界的高度重 视。有些国家的企业等不及正式标准颁布，就 依据标准草案进行实施认证，这在世界标准化 历史上是极罕见的现象。
体系EP95-0000
HSE管理体系的形成和发展
• HSE管理体系标准的形成
• 2019年1月，ISO/TC67的SC6分委会发布ISO/CD14690 《石油天然气工业健康、安全与环境管理体系》（标 准草案）
• 虽然目前这一标准尚未经国际标准化组织批准正式公 布，但已得到世界上主要石油公司的认可，并被广泛 实施。
热器直到蜡融化，再打开热水阀注入热水; • 日复一日的重复工作，他已准确地掌握了腊颗粒熔化所
需的时间； • 温度计长期未校准且已损坏; • 本应通过仪表观察确认蜡已完全熔化的工作程序，被徐
先生变为靠所用时间知道。
事故的发生
唯一的通路/ 退出
• 原料发生变化，加入熔 化器的蜡颗粒变大，熔 化所需时间更长；
事故原因（管理缺陷）
1 、操作工无足够的技术及经验，缺乏安全训练； 2 、对操作规程认识不充分； 3 、管道、阀门及仪表缺乏维修； 4, 大量储存 MIC ，无 MIC 的安全技术说明书； 5 、工艺设计存在缺陷，没有进行工艺过程的危害
分析（专项安全评价）； 6 、发生紧急情况与外界联系不当。
波帕惨案的教训
风险的感知程度
风
险
严重事故
感
知
程
度
随时间推移 , 当风险意识减退时,
所建立的法规和安全条例将被破坏。
时间
二、管理体系标准介绍
管理体系标准介绍
• ISO9000 《质量管理体系》 • ISO14000 《环境管理体系》 • OHSAS18000 《职业安全健康管理体系》 • SY/T6276-201业健康安全管理体系》标准
• 2019年10月，原国家经贸委颁布《职业安全卫生管理体系》 （OSHMS）试行标准；
• 2019年12月，国家经贸委发布了30号公告： 《职业安全健康管理体系指导意见》、《职业安全健康管理 体系审核规范》
• 2019年12月，国家质量监督检验检疫总局根据OHSAS18001 等标准，制定GB/T28001—2019《职业健康安全管理体系 规范》
ISO9000标准
1987年ISO/TC176技术委员会颁布ISO9000质量管 理和质量保证体系系列标准。 1994年ISO/TC176完成了对标准的第一阶段的修订 工作，并由ISO发布1994版ISO9000族标准。 2000年12月15日ISO正式发布ISO9000、ISO9001和 ISO9004国际标准，统称 ISO9000族 2000版标准。
OHSAS18000标准
• 据ILO（国际劳工组织）统计 ➢ 全球每年发生各类伤亡事故约2.5亿起，这意
味着：68.5万起/每天，2.8万起/小时，475.6 起/每分钟。 ➢ 世界每年死于工伤事故和职业病危害的人数约 为110万（其中约25%为职业病引起）。 ➢ 每天约有3000人死于工作，劳动疾病到2020年 将翻一番。
市场经济 买方经济 注重产品质量 效益与质量有关 出现ISO9000
市场经济进一 步发展，注重 企业社会责任 （保护环境） 和人的健康（ 职业安全健康
），出现 ISO14000和
OHSAS18000
我国管理标准的发展
我国于2019年发布了GB/T24001环境管理体系规范 及使用指南。 2000年发布了GB/T19000族标准，等同 采用ISO9000：2000族标准，包括基础和术语、要求、 业绩改进指南。 2019年发布了《职业安全健康管理体 系指导意见》和审核规范。中石油2019年发布了 SY/T6276-2019《石油天然气工业健康安全环境管理体 系》，2019年发布了Q/SY2《质量健康安全环境管理体 系》。
• 1987年壳牌公司发布环境管理指南（EMG），并于1992 年修订再版
• 1989年，壳牌公司颁发职业健康管理导则（OHMG） • 1990年，壳牌制定出自己的安全管理体系（SMS） • 1991年，壳牌公司委员会颁布健康、安全、环境（HSE)
方针指南 • 2019年，壳牌石油公司形成了完整的一体化的HSE管理
采用了以过程为基础的质量管理体系模式，强调了过程的联系 和相互作用，逻辑性更强，相关性更好。
更注重质量管理体系的有效性和持续改进。出现了ISO9004“业 绩改进指南”。
不再提供“质量保证”。
根据国家有关通知，原已按照1994版ISO9000标 准获得认证的企业，其证书有效时间截止到2019年12 月31日。
环己烷气体遇不远处的加热炉发生着火、爆炸。
变更的冒险- 佛利克斯灾难
教训 • 变更控制的程序没有建立（随意变更工艺） • 变更没有主管领导（管理者）审查、批准 • 没有分析危险因素及可能导致的结果。
熔化的蜡
熔化器
热水阀
唯一的通路/ 退出
熔化的蜡
• 徐先生从事相同的工作已有16年之久（经验型工人） • 每次作业，他首先将颗粒状的蜡加入熔化器，开启加
HSE与OSH的关系
❖ 我国石油天然气及石油化工行业是国内最早进行职业 安全卫生管理体系试点实施的企业。
❖ 原国家经贸委认为，HSE管理体系对职业安全卫生的要 求完全满足OSH管理体系。因此，凡取得HSE认证的企 业，即同时获得职业安全健康（OSH）认证。
❖ 目前，HSE管理体系对环境管理的要求尚不能满足 GB/T24001-2019《环境管理体系》。
经济竞争加剧和全球化发展不能以牺 牲劳动者的职业安全健康利益为代价， 而是到了维护劳动者人权、对生命质量 提出更高要求的时候了。
ILO-OSH2019的发布
2019年，职业安全健康管理体系未获ISO通过 （59%）； 随后，各国开始建立自己的职业安全卫生管理体系； 2019年，欧、亚、非一些国家共同提出OHSAS18000 （职业健康安全标准体系）标准。 2019年，ILO（国际劳工组织）发布了《职业安全健 康管理体系导则（ILO-OSH2019）
OHSAS18000标准
• 据媒体报道 全球每年：交通事故死亡99万人，暴力死亡 56.3万人，局部战争死亡50.2万人，艾滋病死 亡31.2万人。
• 由以上数据可看出，全球每年死于职业安全健 康事故的人数，超过局部战争死亡人数的2倍， 艾滋病死亡人数的3倍。
OHSAS18000标准
• 面对严重的全球化职业安全健康问题，国际劳 工组织呼吁：
系统或高温报警。
✓放空系统洗涤器能力不足，火炬燃烧系统无法工作
MIC 放空高度 33 米，但水喷淋系统只能达到 15 米。。
✓无应急计划，报警系统失效，当地居民无保护设施
（毒气报警，几分钟后报警停止，改用汽笛向工人发 出警报，人们以为是装置发生火灾而且准备参加灭火 ，而工人错误地顺着毒气云的方向逃生）。
国外石油化工企业：
7 阀门管线泄漏占比例最大 (35%) ，其次是设备故障； 7 消防措施不力，100 起事故中 12 起为消防水泵无法启
动；
7 人为因素（操作失误〕占有事故原因的 15.6 ％。
中国石油化工企业：
è 人为因素占有事故原因的 65％，其中由承
包商造成的事故达到 80％以上，这是一个 相当大的比重。
冒险的变更
•反应装置发生故障， 现场人员决定安装临 时管路
•方案未经有资质的专 业人员设计 •变更方案未经审批即 被实施 •物料在有两重弯曲的 管路上输送
28 英寸
变更的冒险
20inches
28 英寸
中间连接弯曲管直径小于两端 的鼓风机
作业期间，由于压力较大，临 时管路发生扭曲、破裂
50秒内，大量环己烷泄漏
屏障 2 屏障 3
屏障 1
屏障 4
屏障 5
屏障：为 控制和削 减风险制 定、实施 的措施。
屏障 6
切断任何一项导致事故的 根本因素，则结果都不会 发生 然而,当多重保护屏障均存 在缺陷时，危险就会导致 严重后果。
冒险的变更- 佛利克斯灾难
世界著名的危险化学品事故，发 生于1974年6月1日 ，造成28人死亡和 严重的环境影响。
* 联合碳化公司股票暴跌，财政危机，公司从世
界排名 37 位降到 200 位。
波帕惨案
波帕惨案事故直接原因
✓冲洗时未按规程进行隔离，水可能在冲洗管道过程
中或其他地方进入 MIC(异氰酸甲脂）储槽， MIC 催 化聚合引起温度和压力升高。
✓温度和压力指示器有缺陷，系统控制不当。 ✓冷却系统不能正常启动， MIC 储槽没有在线监视