广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品目录修订表

药品缺失
口服常释剂型， 缓释控释剂型，
注射剂
增加曲马多口服常释剂 型，编号：956，医保类 目录剂型缺失
别：乙类
删除该药品
与GTX53塞瑞替尼重复
各种恶性肿瘤
54 乙
还原型谷胱 甘肽
注射剂
限药物性肝损伤或肝功能衰竭 注射剂
药品名更改为：还原型谷 胱甘肽（谷胱甘肽）
与国家药品目录一致
充分治疗3个月疾病活动度下降 低于50%者；并需风湿病专科医
注射剂
师处方。2.对系统性治疗无效
、禁忌或不耐受的重度斑块状
银屑病患者，需按说明书用药
。3.克罗恩病患者的二线治疗
。4.中重度溃疡性结肠炎患者
的二线治疗。
修改限制范围，备注修改
为：※；限以下情况方可
支付：1.诊断明确的类风
湿关节炎经传统DMARDs治
重型和中间型地 中海贫血
★（161）
乙 骨化三醇 注射剂
限肾透析并有低钙血症的患者
增加硫辛酸注射剂，备 注：限有明确神经电生理 检查证据的痛性糖尿病外 周神经病变诊断的患者
目录药品缺失
删除重型和中间型地中海 贫血目录中的骨化三醇注 限定支付范围与病种不符 射剂
病种 银屑病
严重精神障碍 强直性脊柱炎
糖尿病
130
甲
格列齐特 格列齐特Ⅱ
口服常释剂型
口服常释剂型， 缓释控释剂型
增加格列齐特缓释控制剂 型，编号：★（130），医 目录剂型缺失 保类别：乙类
糖尿病
★（161） 乙 骨化三醇 注射剂
限肾透析并有低钙血症的患者
删除糖尿病目录中的骨化 三醇注射剂
限定支付范围与病种不符
糖尿病
152
乙 硫辛酸
注射剂
编号 医保类别 药品名称
原剂型
原备注
修改后正确剂型
修改内容说明
修改原因
GTX78
1016 ★（948）
乙 阿达木单抗 注射剂
※；限以下情况方可支付：1.
诊断明确的类风湿关节炎经传
统DMARDs治疗3-6个月疾病活动
度下降低于50%者；诊断明确的
强直性脊柱炎（不含放"射学前
期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs
疗3-6个月疾病活动度下降
低于50%者；诊断明确的强
直性脊柱炎（不含放"射学 前期中轴性脊柱关节炎） NSAIDs充分治疗3个月疾病
执行国家2019版药品目录 限定支付范围
活动度下降低于50%者；并
需风湿病专科医师处方。
2.对系统性治疗无效、禁
忌或不耐受的重度斑块状
银屑病患者，需按说明书
用药。
乙 奥氮平
目录剂型缺失
性心绞痛患者的二线治疗
甲
地奥心血康 胶囊
地奥心血康胶 增加地奥心血康片（软胶 囊，地奥心血康 囊），编号：★（498）， 目录剂型缺失 片（软胶囊） 医保类别：乙类
风湿性心脏病
498
甲
地奥心血康 胶囊
地奥心血康胶 增加地奥心血康片（软胶 囊，地奥心血康 囊），编号：★（498）， 目录剂型缺失 片（软胶囊） 医保类别：乙类
各种恶性肿瘤 GTX45
乙 帕妥珠单抗
各种恶性肿瘤
各种恶性肿瘤 各种恶性肿瘤 各种恶性肿瘤
588
乙
★（588） 乙
★（956） 乙
★（956） 乙
53 乙
鲑降钙素 鲑降钙素 曲马多 曲马多Ⅱ 曲马多
赛瑞替尼
吸入剂 注射剂 缓释控释剂型 注射剂 口， 型，编号：948，医保类
口服常释剂型 限吞咽困难的患者
口服常释剂型， 口腔崩解片
增加奥氮平口腔崩解片， 编号：★（1016），医保 类别：乙类，备注：限吞 咽困难的患者
目录剂型缺失
乙 羟考酮
缓释控释剂型
口服常释剂型， 缓释控释剂型
增加羟考酮口服常释剂 型，编号：948，医保类 别：乙类
目录剂型缺失
强直性脊柱炎 ★（956）
乙
曲马多 曲马多Ⅱ
缓释控释剂型
强直性脊柱炎 ★（956） 乙 曲马多
注射剂
口服常释剂型， 缓释控释剂型，
注射剂
增加曲马多口服常释剂 型，编号：956，医保类 目录剂型缺失
别：乙类
病种
编号 医保类别 药品名称
原剂型
原备注
修改后正确剂型
修改内容说明
修改原因
各种恶性肿瘤 ★（948） 乙 羟考酮
缓释控释剂 型，注射剂
广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品目录修订表
病种
编号 医保类别 药品名称
原剂型
原备注
修改后正确剂型
修改内容说明
修改原因
冠心病 冠心病
★（319） 498
增加曲美他嗪口服常释剂
乙
曲美他嗪
缓释控释剂型
限稳定性心绞痛患者的二线治 疗
口服常释剂型， 型，编号：319，医保类 缓释控释剂型 别：乙类，备注：限稳定
注射剂
别：乙类
目录剂型缺失
注射剂
增加帕妥珠单抗注射剂， 备注：※；限以下情况方 可支付，且支付不超过12 个月：1.HER2阳性的局部 晚期、炎性或早期乳腺癌 患者的新辅助治疗。2.具 有高复发风险HER2阳性早 期乳腺癌患者的辅助治疗 。
国家谈判药缺失
鲑降钙素吸入剂 、注射剂，依降 钙素注射剂
增加依降钙素注射剂，编 号591，医保类别：乙类