国家基本公共卫生服务技术38重性精神疾病患者管理服务规范解读(一)(二)

重性精神疾病患者管理服务规范解读
（一）
一、背景
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。

卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范》（以下简称《规范》）。

【我的笔记】
《规范》包括11项内容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。

【我的笔记】
《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。

《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。

【我的笔记】
对于重性精神疾病患者的管理，社区卫生服务中心的职责在于，第一，承担重性精神疾病患者信息的收集和报告工作，开展重性精神疾病患者线索的调查并登记上报县级精防机构，登记已经确诊的重性精神疾病患者，并建立健康档案。

第二，在精神卫生医疗机构的指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导；有条件的地方开展社区患者危险行为的评估，实施个案的管理计划。

第三，协助精神卫生机构开展重性精神疾病患者的应急医疗处置；第四，向精神卫生机构转诊疾病复发的患者；第五，参与重性精神疾病防治知识的健康教育工作。

【我的笔记】
思考题：重性精神疾病患者管理的服务对象是谁？
【我的笔记】
二、服务对象
服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

【我的笔记】
三、服务内容
（一）患者信息管理
在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案。

【我的笔记】
除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病后对家庭及社会的影响、关锁情况等。

【我的笔记】
居民健康档案填写内容包括个人的基本信息表、健康的体检表、各个相关服务记录表以及档案封面。

档案填写完成后核查并归档，由居民健康档案室里保管档案，检查填写内容的完整性和准确性，必要时要更新个人的基本信息。

尤其是是精神疾病患者的监护人和监护人的联系方式的更新非常重要。

对于所有的复诊或随访的辖区居民可以随时调集其档案。

因此对一般人群复诊者只需询问病情，并填写接诊记录即可。

对重点的人群，包括重性精神疾病患者、儿童、孕产妇及老年人慢性病患者，填写相关重点人群的管理记录表，并确定患者是否需要转诊、会诊，进行评估。

【我的笔记】
（二）随访
1、要求与目的
对于纳入健康管理的患者，每年至少随访 4 次；随访的主要目的是提供精神卫生服务、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊并进行紧急处理。

【我的笔记】
2、内容
第一，知情患者基础管理的随访内容和要求；第二，评估患者的危险性和各项心理的社会功能，提出个案管理计划更改的建议；
第三，提出管理等级更改的建议；第四，发现患者病情变化或者有发作危险性行为可能的时候，随时向管理组组长报告，必要时向精神科医师报告。

【我的笔记】
3、危重情况紧急处理
询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病；若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。

【我的笔记】
其中，危险性评估分为6级。

0级：无符合以下1～5级中的任何行为；
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

【我的笔记】
（1）发生危重情况的处置原则
1）个案管理员在每次随访时，都应进行危险性评估，或根据需要随时进行。

2）一旦发现患者出现危害行为或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告增加随访频度，至少1次/周。

3）发现患者危险性评估在 3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实施紧急住院治疗。

【我的笔记】
（2）需进行应急医疗处置的情况
1）突发重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急剧变化，已经出现或可能出现对自身的伤害，或者对他人造成伤害、对财物造成重大损失、严重扰乱社会治安等。

2）出现急性或严重药物不良反应，需要通过应急医疗处置及时采取干预措施，以避免伤害和损失的发生，或者减轻伤害和损失程度。

【我的笔记】
（3）实施应急医疗处置的指征
1）危害公共安全或者危害他人安全的行为危险性评估在3级以上。

2）自伤或者自杀行为的，如果患者出现下列行为之一：有明显的自杀观念，或者已有自杀计划出现可能出现自伤或者自杀的行为；已经出现自伤或者自杀行为，对自身造成了人身的伤害；有扩大性自伤或者自杀的言语，对他人可能或者已经造成人身伤害。

3）急性的或者严重的药物不良反应。

【我的笔记】
（4）院外应急医疗处置常用措施
1）心理危机的干预：包括使用支持性或者解释性的言语；倾听患者的诉说；
对现场的其他人的焦虑、紧张、恐惧情绪给予必要的安慰性疏导或者转移。

2）保护性的约束：目的是保护患者以及周围的人。

保护性约束是及时控制和制止危害行为发生或者升级的最容易获得及实施的保护措施。

保护性约束是指经患者监护人同意，在当地的公安机关公务人员协同下使用保护性约束手段对患者进行约束，对其所持危险物品及时全部收缴、登记、暂存，并将患者限制在一个相对安全的场所。

【我的笔记】
3）快速的药物镇静：镇静药物需经应急医疗处置组的精神科职业医师诊断并开处方方能使用。

通常可以使用抗精神类的药物。

常用的药物包括氟哌啶醇、苯二氮卓类药物（如：安定），用药后注意观察药物不良反应。

例如：氟哌啶醇最常见不良反应为锥体外系副反应、急性肌张力障碍等。

苯二氮卓类药物大剂量时会影响患者正常呼吸。

【我的笔记】
（5）持续性药物治疗
按照疾病诊断和既往治疗情况及时制定或调整长期的药物治疗方案，继续巩固治疗效果、控制并缓解病情。

（6）其他治疗方法
查看并处理患者出现的身体损伤，必要时，就近请综合医院会诊或协助治疗。

【我的笔记】
（三）分类干预
（1）分类依据
1）检查患者的精神状况
一般状况：意识、定向力、接受情况、合作程度、生活自理情况、大小便情况等。

认知活动：感觉、知觉、智力、记忆、自制力的情况，情感活动、意向意志行为活动等。

【我的笔记】
2）询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

社会功能情况包括个人生活自理能力、人际交往情况及就业情况；
实验室检查结果主要检查血常规、肝功能、肾功能、心电图。

3）患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或严重躯体疾病。

【我的笔记】
（2）病情稳定的标准和处置
1）病情稳定患者：精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定。

若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

【我的笔记】
2）病情基本稳定患者：精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。

若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系；调整过一次剂量后，可连续观察4～6周。

若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。

【我的笔记】
若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访观察治疗效果；若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3）病情不稳定患者：精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病。

此类患者需转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

【我的笔记】
练习题：
1．重性精神疾病危险性评估分级1级为
A.口头威胁，喊叫，但没有打砸行为
B.打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止
C.明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止
D.持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止
E.持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为；无论在家里还是公共场合
答案：A
2．发现重性精神疾病患者危险性评估在3级以上时
A.继续观察、随访即可，不需要请精神科医师会诊
B.继续观察、随访，必要时请精神科医师会诊
C.继续观察、随访即可，不需要向个案管理组组长报告
D.继续观察、随访即可，同时向个案管理组组长报告
E.应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实施紧急住院治疗答案：E
3．对重性精神疾病患者病情稳定描述错误的是
A.精神症状基本消失
B.自知力基本恢复
C.社会功能处于较差状态
D.无严重药物不良反应
E.躯体疾病稳定
答案：C
【我的笔记】
重性精神疾病患者管理服务规范解读
（二）
朱凤艳北京回龙观医院
一、服务内容
（一）分类干预
1、重性精神疾病患者个案管理注意事项
第一，患者病情不稳定时，要注意寻找可能的原因，给予相应处理，提高治疗依从性。

病人不能接受服药出现的药物副反应，可能导致病人停止用药。

对于这类病人需要要调整药物种类。

对于剂量较大的某些经典抗精神病药，或第一代抗精神病药，病情一旦进入稳定期，可以适当调整该药物剂量，需要在专科医生评估后才可进行。

通过调整用药时间及用药途径也可以改善病人因不能接受药物副反应而停药的情况。

【我的笔记】
第二，发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。

第三，发现患者功能有缺陷时，要提供具体的康复指导和训练，或者介绍到康复的机构接受系统的康复训练。

第四，对已经恢复工作学习的患者提供连续性的支持。

第五，跟家属建立良好的关系，积极争取家属参与个案的管理。

【我的笔记】
2、个案患者分级管理标准
一级：符合下列其中之一（危险性评估为1~5级）：A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；C.半年内有影响社会或家庭的行为者；D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。

【我的笔记】
二级：符合下列其中之一（危险性评估为0级）：A.经治疗精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；
B.曾有轻度自伤行为或企图、轻度冲动行为，但对社会、家庭影响极小，目
前无实施可能性者；C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。

【我的笔记】
三级：符合下列其中之一（危险性评估为0级）：A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。

【我的笔记】
四级：（危险性评估为0级）：病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。

每次随访根据患者病情的控制情况对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

【我的笔记】
（二）健康体检
重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查、视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。

【我的笔记】
二、服务流程
检查患者有无危重情况的发生。

检查患者的精神症状，包括阳性症状、阴性症状，自制力等。

检查患者躯体疾病、饮食、睡眠、社会功能情况以及相关实验室检查。

根据检查结果确定患者的病情，包括稳定、基本稳定和不稳定三种。

病情稳定患者，继续原治疗方案，三个月时随访。

【我的笔记】
病情基本稳定患者。

出现病情波动或药物疗效不佳的患者，可在规定剂量范围内调整现用药物剂量，2周时随访；必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗；病情稳定后继续现治疗方案，3个月时随访。

伴有药物不良反应或躯体症状恶化，查找原因对症治疗，2周时随访；
必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗；稳定后继续现治疗方案，3个月时随访；若治疗无效，建议转诊，2周内随访转诊情况。

【我的笔记】
病情不稳定患者。

采取对症治疗，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

随访过程中要指导患者和家属如何配合治疗，告诉家属出现何种异常应立即复诊，有针对性的康复指导，最后填写相应健康档案。

如患者有危险体征，须立即转诊，2周内随访转诊情况。

【我的笔记】
思考题：重性精神疾病患者管理的服务要求是什么？
【我的笔记】
三、服务要求
（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

【我的笔记】
四、考核指标
（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。

（注：依据当地 3 年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率；若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。

）
【我的笔记】
（二）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

【我的笔记】
（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

其他考核指标还包括社会活动参与率、管理患者的轻度肇事率、患者的肇事肇祸率等。

【我的笔记】
五、表单填写。