[全]心衰的早期识别和临床诊断及治疗

心衰的早期识别和临床诊断及治疗
心力衰竭是指心排血量绝对不足，不能满足机体组织一般代谢需要的病理状态，大多数情况下，心力衰竭时心排血量较正常为低时，属于低排血性心力衰竭。

但少数情况下（如甲亢、贫血等）心排血量正常，甚至高于正常，属于高排血性心力衰竭。

通常较多的是收缩功能障碍的心力衰竭，还有部分是左室收缩功能正常的心力衰竭（HFNEF），也称舒张性心力衰竭（DHF），心衰作为一种进展性疾病，从无症状到出现症状需历经长达十多年的心衰事件链。

早期识别心力衰竭危险人群，给予临床评估、药物干预，可减缓和中止心衰进程，减少致残率、致死率。

确立心力衰竭诊断需要了解心衰病因及诱因，早期识别心衰临床症状及体征，结合心电图、心脏超声、胸片、BNP等辅助检查结果做出诊断。

1病因与诱因
1.1心力衰竭病因
多见于冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心脏瓣膜病、肺心病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、限制性心肌病、高血压及糖尿病性心肌损害等，且老龄、肥胖和女性患病率有升高的倾向。

1.2诱发因素
高血压控制欠佳、心房颤动、肺部感染、肾功能不全、贫血等。

2症状
2.1呼吸道症状
2.1.1 呼吸困难是心力衰竭的早期症状之一
较轻的症状有上楼后出现呼吸困难、憋气，继而不能满足日常生活需要，随着病情的加重，轻度体力劳动即可引起呼吸困难，症状较为严重的平卧时就感到呼吸困难，应采取高枕位，而症状严重者取半卧位，乃至被迫坐起借以减轻呼吸困难，这称之为端坐呼吸。

夜间阵发性呼吸困难是左心衰的早期的典型表现，常在睡眠时发作，病人于熟睡时突感憋气窒息，被迫坐起，呼吸急促，重者发作时可出现发绀、冷汗、咯粉红色泡沫痰、肺部有哮鸣音，及肺湿性罗音，这称为心源性哮喘。

2.1.2咳嗽也为早期心衰的主要症状之一
心衰较轻时可为干咳，仅在活动或平卧时加重，严重时会出现咳大量白色泡沫痰甚至粉红色泡沫痰。

合并肺部感染时咳嗽会更明显，可与呼吸困难同时发生。

2.2神经系统症状
老年人常有动脉硬化，心衰时脑血流量更为降低，脑细胞缺氧加重。

临床上可表现为头晕、焦虑不安、情绪紧张、失眠、嗜睡、精神错乱、神经过敏等。

夜间较白天表现严重，随心功能好转症状可减轻或消失。

2.3胃肠道症状
心衰时，由于肠壁粘膜充血、水肿，可出现腹部饱胀及食欲不振、恶心、呕吐。

应用洋地黄类药物时，应与洋地黄中毒相区别。

2.4尿量变化
尿量减少，而夜间尿量增多，尿中可有少量蛋白、红细胞、或管型。

严重时出现肾功能不全，称为心肾综合征。

2.5其他可仅表现为倦怠、乏力、喜高枕等。

3 体征
3.1脉搏增快多在每分钟100次以上，可出现交替脉、血压下降、皮肤湿冷等。

3.2心脏听诊一般以左心室增大为主，心尖部可闻及舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音增强。

3.3肺循环淤血肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征，严重时有哮鸣音。

主要见于左心衰。

3.4体循环淤血颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大有压痛、水肿等。

水肿发生前多有体重的增加，心衰早期水肿多局限于身体的下垂部位，如足背、踝部。

主要见于肺心病等所致的右心功能不全。

4辅助检查
4.1 心电图心率多增快，还有心脏节律、传导等变化
4.2 胸部X线肺淤血、心影增大、肺叶胸膜增厚、胸腔积液、肺间质水肿、肺水肿等等。

4.3 二维超声及多普勒超声检查（心脏超声）
了解心脏的结构和功能、心瓣膜情况、超声心动图是评估心力衰竭的左室功能可靠而实用的办法，其优点是价廉、快速。

LVEF(左室射血分数)＜35%为严重射血不足心衰，需采用积极治疗措施预防心衰猝死。

4.4 B型利钠肽（BNP）及氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）监测
4.4.1 BNP 正常人BNP以颗粒的形式储存于心房肌，其浓度约为心室中的100倍，但心室是BNP合成、分泌的主要部位。

当CHF时血容量的增加导致心室壁张力增加，NP系统呗显著激活，心室压力及室壁张力增加或心室扩张，心室腔增大，引起BNP分泌、释放增多。

血浆BNP水平和左室舒张末期压力（LVEDP）呈正相关，即可出现血浆BNP、NT-proBNP水平增高，而且增高的幅度与其严重程度呈正相关。

4.4.2 NT-proBNP 血浆NT-proBNP水平对AHF和CHF的诊断都具有显著的意义，有文献报道心源性呼吸困难患者早期在胸部X线片和心脏超声检查尚未有解剖结构和血流动力学异常之前BNP包括NT-proBNP即可出现明显的改变，无症状心衰组患者NT-proBNP浓度也有明显升高。

对于一些老年患者，常存在心力衰竭合并肺功能障碍，或肺部疾病合并心功能障碍，使用NT-proBNP作为鉴别指标后可以找到主因，使治疗更具针对性，缩短了疑似患者的确诊时间，减少了就医费用，甚至改善了转归，因此对NT-proBNP的检测是一项很好的筛查、
诊断及预后指标。

因此血浆NT-proBNP应当成为AHF患者的常规检查。

NT-proBNP＜125pg/ml能有效地排除心力衰竭。

应用NT-proBNP诊断心力衰竭的准确性在于它的高阴性预测值（100%），从而使其能很好的排除心力衰竭，提高了其对心力衰竭的诊断率。

4.5 核素心室造影及核素心肌灌注显像
4.6有创性血流动力学监测
慢性收缩性心衰患者都须使用——ACEI类
心衰伴有高血糖——ACEI类
心衰加房颤——洋地黄（西地兰）
心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）
心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）——硝普钠
改善急性左心衰最有效的——利尿剂
洋地黄中毒出现快速心律失常——苯妥英钠
洋地黄中毒出现阵发性室性心动过速——苯妥英钠
洋地黄中毒出现室性心动过速——利多卡因
洋地黄中毒有房室传导阻滞、缓慢心律失常——阿托品
房颤（任何心律失常）伴有血流动力学障碍——电复律
室上速伴有预计综合症——普罗帕酮
预计综合症并快速房颤——胺碘酮
阵发性室上性心动过速不伴有心衰——首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）阵发性室上性心动过速伴有心功能不全——洋地黄
根治室上性心动过速的首选——射频消融治疗
室性心率失常——利多卡因
心梗并加速性心室自动节律（缓慢型室速）——阿托品
房室结部位的三度房室传导阻滞——阿托品
任何部位的三度房室传导阻滞——异丙肾上腺素
对于症状比较明显，心率缓慢的房室阻滞——心脏起搏器。