民事调解申请书范文

民事调解申请书范文
尊敬的XXX调解委员会：
我是申请人XXX，今致函向贵委申请民事调解，希望能就我与被申请人XXX之间的纠纷进行协商解决。

具体事项如下：
一、申请人基本信息
姓名：XXX
性别：XXX
年龄：XXX
身份证号码：XXX
联系电话：XXX
二、被申请人基本信息
姓名：XXX
性别：XXX
年龄：XXX
身份证号码：XXX
联系电话：XXX
三、纠纷概况
在此引述纠纷的基本情况，以便贵委了解纠纷的来龙去脉。

XXXXX（详细陈述纠纷具体情况，包括时间、地点、经过等）。

经过
双方多次交涉，无法达成一致意见，故特向贵委申请调解，希望能够
尽早解决纠纷，达成双方满意的调解协议。

四、调解要求
根据我对纠纷的认识和分析，在此提出以下调解要求，供贵委参考：
1. XXX（详细说明第一项调解要求）
2. XXX（详细说明第二项调解要求）
3. XXX（详细说明第三项调解要求）
4. XXX（详细说明第四项调解要求）
......
五、陈述申请人意愿
作为申请人，我真诚希望能够通过调解解决纠纷，避免长时间的诉
讼和争端。

我愿意积极配合贵委的工作，遵守调解协议的约定，并履
行我在协议中应承担的义务。

同时，我还要求贵委保证调解的公正、公平，尽力为双方提供一个
和谐的解决平台。

六、证据提交
在此我附上作为证明材料的以下文件和证据（列出具体的证据清单，例如合同、照片、短信等），供贵委调解参考。

七、联络方式
为了方便贵委与我联系，请详细填写以下联系方式：
联系地址：XXX
联系电话：XXX
电子邮箱：XXX
八、申请人声明
本人保证以上申请内容和所附文件的真实性，如有虚假陈述，本人
愿意承担法律责任。

特此申请。

申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。