重型颅脑创伤血糖变化对预后的影响及临床意义

重型颅脑创伤血糖变化对预后的影响及临床意义
武警广东总队医院五外科　欧书锦　章　翔①　(广州510507)
摘　要　为探讨血糖变化与颅脑创伤的意识障碍程度之间的关系,以及对预后的影响及临床意义,测定了52例重型颅脑创伤的血糖变化及颅脑损伤的动物血糖,按格拉斯哥昏迷计分(G CS)将患者入院时分为3组:Ⅰ组G CS 3～4分,Ⅱ组G CS 5～6分,Ⅲ组GCS 7～8分,同时设Ⅳ为对照组;实验用SD 大白鼠30只,分颅脑创伤轻、重组及对照组。

结果:重型颅脑创伤入院时GCS 3组病人及Ⅳ组对照,测定血糖分别为14.82±3.45、10.32±0.65、7.90±0.49、5.42±0.62mmol /L 。

各组间及对照组之间血糖值有显著差异(P <0.01);实验动物颅脑创伤轻、重伤组及对照组术后1h 、3h 、7h 血糖有显著差异(P <0.01);52例病人经治疗后存活29例,血糖7.38±1.59mmol /L,其中24例血糖<10mmol /L;死亡23例,血糖23.02±3.12mmol /L,其中21例血糖≥10mmol /L 。

表明血糖>10mmol/L,死亡率增高(P <0.01)。

结论:重型颅脑创伤后,血糖因意识障碍加重而升高,当病情改善后血糖也随之下降,血糖持续升高易致死亡率增加,因而应注意降血糖治疗,测定血糖变化有助于判断颅脑创伤病情,把握预后。

关键词　重型颅脑创伤　血糖　预后
Clinical significance of serum glucose a ssay in pa tients with severe head injur y
Ou Shujin and Zhang Xiang.Depar tment of Neur osur gery ,Guangdong Pr ovincial Corps Hospital of Chinese People ′s Ar-maed P olice For ces,Guangzhou 510507,China
A bstr act In order to inv estigate the relatio nship bet ween serum glucose lev el and degree of unconcio usness in patients with severe head injury and the role of serum gluco se in trauma prediction,serum gluco se was assayed in 52patients with severe head injury and 30SD rats w ith head injury.T he patients w ere div ided into three groups and 15normal peo ple w ere included as control gro up.T he animals were rando mly divided into sligthtl y injured group ,severely injured gro up and co ntrol group.The results show ed that the averag e lev els of serum glucose in patients o n admission were 14.82%±3.46mmol /L,10.32±0.65mmol /L,7.9±0.49mmol /L and 5.42±0.62mmol /L in groups Ⅰ,Ⅱ,Ⅲand Ⅳ,respectivel y.The d ifferences between the gro ups were significant (P <0.01).There w ere significant differences in serum glucose levels bet ween injured and co ntrol rat groups 1h,3h and 7h after operation.Of 52patients 29patients survived and 23died.T he serum glucose levels were 7.38±1.59mmol /L in survivo rs and 23.02±3.12mmol /L in the dead.It is co ncluded that serum glucose increases w ith deepenin g of unconciousness and decreases with impro vement of patient ′s co ndition;a co ntinuing increase in serum glucose indicates a high mortality.T herefore ,reduction o f serum glucose is important in treatment o f patients w ith head injury.E xamination of serum glucose is helpful in diagnosis and progno sis of head injury.
Key wor ds Severe head injury Serum glucose Prediction
对52例成人重型颅外伤患者测定了入院血糖及治疗后血糖变化对预后的影响。

目的是研究血糖变化与颅脑创伤的意识障碍之间的关系,血糖升高对颅脑创伤预后的影响及临床意义。

1　材料和方法
1.1　病例选择　18～50岁,严重颅脑创伤患者GC S <8分,伤后6h 内入院或2～4h 再次昏迷
者,头颅CT 有明确病变者。

排除原发性脑干损伤,无重要脏器合并伤,无糖尿病史及脑肿瘤、脑血管病史,伤后未使用过含糖液体及激素。

本组男45例,女7例,手术治疗38例,非手术治疗例。

主要损伤类型脑挫伤例,颅内血
肿22例,颅内血肿伴脑挫伤16例;GCS 计分3～4分18例,5～6分17例,7～8分17例。

1.2　对照组　同期入院颅内缺损修补病人15例,均颅脑损伤恢复6月以上无神经系统症状。

1.3　血糖测定　采用双盲法。

病人入院时,空腹未输含糖液体前,取肘静脉血1.5ml ,采用血清葡萄糖氧化酶法测定血糖值。

1.4　预后分组　存活组、死亡组。

1.5　动物试验　SD 大白鼠30只,体重250～300g ,随机分成对照组和实验颅脑创伤轻、重伤组各10只。

实验组:2%戊巴比妥钠(按50mg/kg )腹腔注射麻醉后,在前囟与人字缝尖中点偏左～用自由落体装置致伤,撞击高度
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武警医学(M edical Jo urn al of th e Ch inese Peo ple ′s Armed Police Fo rces )Vol .9No .101998-10出版
①第四军医大学西京医院神经外科
D OI :10.14010/ ki .wjyx.1998.10.005
14:1424m m
为30cm 和35c m ,撞击重量为20克。

对照组用同样方法麻醉,切开头皮,不致伤。

术后分别1h ,3h ,7h 取大白鼠尾静脉血1滴,用快速血
糖测定法测血糖。

1.6　统计方法　临床分组及动物实验分组采用
t 检验,临床预后用χ2
检验。

2　结果
2.1　52例重型脑外伤意识障碍程度与血糖关系见表1。

上述表明,GC S 评分越低,血糖含量越高,血糖含量与意识程度呈正相关,GCS 计分组之间血糖含量有非常显著差异(P <0.01),并与对照组差异显著。

治疗后3d Ⅰ组死亡7例,Ⅱ组死亡2例,Ⅰ～Ⅲ组血糖值明显高于对照组(P <0.01),见表2。

2.2　52例重型颅脑创伤后血糖含量与预后的关系见表3。

52例重型颅脑创伤病人经治疗后存活29例,死亡23例。

入院时血糖分别为10.41±4.61,12.79±4.02mmol/L 。

治疗后的血糖分别为7.36±1.59,2
3.02±3.12,入院前与治疗后血糖P <0.01。

经治疗后存活组血糖值下降,而死亡组血糖持续升高。

证明血糖变化是随病情的加重而升高,当病情改善后血糖也随之降低。

2.3　将入院初测时的血糖≥10mmo l/L,作为判断严重脑外伤后死亡与存活的指标,评价其真实性。

2.4　30只SD 大白鼠试验结果见表4。

表1　重型脑外伤意识障碍程度与血糖关系　(x ±s)分组GCS n 血糖(mmol/L )P Ⅰ3～41814.82±3.46<0.01Ⅱ5～61710.32±0.65<0.01Ⅲ7～8177.90±0.49<0.01
Ⅳ
对照组
15
5.42±0.62
表2　治疗后3d 各组血糖变化
(x ±s )分组GCS n 血糖(mmol/L )P Ⅰ3～41120.09±1.84<0.01Ⅱ5～61515.24±1.75<0.01Ⅲ7～8177.90±0.86<0.01
Ⅳ
对照组
15
5.42±0.62
表3　52例重型脑外伤病人血糖含量与预后的关系
血糖死亡存活合计≥10mmo l/L 21526 <10mmo l/L
22426 合计
23
29
52
经χ2
检验P <0.01,证明血糖值高于10
mmol/L 者死亡率增高,<10mmol/L 者存活率增高。

3　讨论
3.1　颅脑损伤时血糖增高的病理生理　经内分泌学研究发现,严重颅脑损伤时垂体前叶诸激素使血糖升高,可能是下丘脑/垂体的直接或继发性损伤所致[1]。

由于下丘脑/垂体区位于脑底中央,在其下有穿过鞍隔的垂体柄与深埋于蝶鞍中的垂体,因此下丘脑及垂体的损伤可因颅中凹底骨折或继发于颅内压增高所致的静脉瘀血等引起,造成下丘脑/垂体不同程度的损伤。

有报道广泛性脑挫伤常并发垂体机能不全,在脑外伤致死者尸检中发现22%～66%有下丘脑垂体区域内出血或缺血性坏死[2]。

外伤可造成下丘脑至垂体门脉系统受阻,致使垂体内分泌调节激素的机能紊乱,同时创伤使交感—肾上脉髓质系统过度兴奋,血中儿茶酚胺升高,致使血清胰岛素明显降低,而胰高血糖素分泌增加,抑制胰岛素的分泌和功能;胰高血糖素可导致肝糖元大量分解,使血糖升高。

创伤应激状态下,垂体前叶激素水平升高,对下丘脑
表4　30只SD 大白鼠血糖试验结果
(mmol /L,x ±s)
实验颅脑外伤n 术后1h 3h
7h 轻伤组108.05±0.45①8.13±0.78①9.24±0.36① 重伤组1010.56±1.24①12.45±1.74①13.66±1.43①对照组
5±65
5±5±注①<571
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10
.180..200.98
.180.74
:P 0.01
释放激素的反应性减弱,中枢神经系统对内分泌血糖的调节发生障碍,使血糖升高。

3.2　血糖升高与颅脑损伤后意识障碍有密切关系　本组52例重型颅脑损伤病人,在入院时即按GCS计分分组,测定入院时血糖值,显著高于对照组(P<0.01)。

脑外伤的程度和血糖变化是随GCS计分的高低而变化的,即意识程度的好与差是随血糖变化而变化的。

GCS计分分组之间有明显差异,外伤组与对照组亦有显著相差。

研究发现,评分越低,血糖越高,意识障碍越重;当意识状态改善时血糖也逐渐恢复正常。

意识障碍是脑功能损伤的可靠指征。

林世和等经临床研究提出了在严重脑损伤后,中枢神经系统对糖代谢的调节发生障碍,从而出现高血糖及皮质激素代谢紊乱。

1979年由D efo ol等首次提出重型脑损伤血糖增高与意识障碍程度持续时间有直接关系[3]。

本组实验结果也证实了这种观点。

并经实验大白鼠研究发现:重伤组比轻伤组血糖增高,实验颅脑创伤大白鼠比对照组增高,且随时间的延长而持续增高,说明血糖依颅脑创伤的程度而变化。

3.3　血糖变化是判断重型颅脑损伤的预后的客观指标　本研究发现,病人入院时所测得血糖值≥10mmol/L者,意识障碍重,死亡率增高。

测定52例重型脑损伤病人的血糖变化,>10 mmol/L者有26例,21例死亡,另2例<10 mmol/L因手术后吸入性肺炎死亡,共死亡23例;血糖<10mmo l/L者26例,24例成活,另5例>10mmol/L也存活,共存活29例。

因而以入院时血糖10mmo l/L作为判断严重脑外伤后死亡与存活的指标,经检验能客观反映该指标的真实性,其灵敏度为91%,特异度82.7%,阳性概率84%,阴性概率92.6%(P<0.01)。

证明血糖值≥10mmol/L死亡率高,而<10mmol/L存活率高。

血糖升高是重型颅脑损伤简单可靠的检测指标。

Lam等指出,严重脑外伤后10d内的预后为GC S=4.36-0.4(GCS)±0.04(血糖mg/dl),
若入院时血糖含量≥8.3mmo l/L或急诊开颅术后血糖≥11.1mmo l/L,预后极差,并将脑外伤病人入院时血糖含量≥11.1mmol/L作为预后不良的指标[4]。

国内张赛等也将入院时血糖≥10 mmol/L作为判定预后的依据[5]。

血糖严重而持续升高有损于机体代谢,并可致组织、器官机能衰竭或感染。

在严重脑外伤缺氧的情况下,大量无氧酵解产生的乳酸和氢离子,造成细胞内酸中毒。

细胞毒副产物蓄积和释放,可导致神经元继发性损伤。

3.4　血糖值测定对颅脑损伤的临床意义　血糖升高有利于脑损伤的恢复,通常急性颅脑损伤患者在治疗中常使用高渗利尿剂及糖皮质激素,以减轻脑水肿。

当患者丘脑下部/垂体系统受累时,可能产生糖代谢紊乱,致血糖骤升,若不及时发现可诱发高糖高渗非酮性昏迷的危险[6]。

故不宜采用高渗葡萄糖作为首选药物,即使是使用甘露醇及糖皮质激素时,也应注意血糖值的变化,不可盲目长时间使用。

适当应用胰岛素纠正高糖,尽快降低血糖,当血糖至10mmo l/L时,注意勿降过低,以免加重脑水肿。

我们体会将血糖降至8～9mmol/L为宜。

4　参考文献
1　张殿明主编.神经内分泌学.天津:中国医药科学出版社,1991:230
2　腾良珠.急性头部外伤的垂体前叶机能改变及其临床意义.国外医学内分泌学分册,1989;1(9):14
3　D eloo f T,Berre J,G enette F,et a l.Disturbances o f the Carbohydrate metabolism in acute head trauma.Acta Neu-rochir,1979;28(Suppl):113
4　L am A m,W inn HR,Cullen B F,et a l.Hyperglgcemia and meurolog ical outocme in patient w ith head injury.Neurosurg, 1991;75:545
5　张　赛,杨树源,王明璐,等.严重脑外伤急性期血糖变化的临床意义.中华创伤外科杂志,1994;2
(10):2
6　欧书锦,章　翔,费　丹,等.开颅术后并发高糖高渗非酮性昏迷.陕西医学杂志,1997;6(26):334 (1997-07-10收稿,1998-01-20修回,责编　李小萍)
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