一例严重心理问题的案例分析报告

一例严重心理问题的案例分析报告
作者：武丽莎
来源：《吉林省教育学院学报·上旬刊》 2016年第2期
武丽莎
（昆明理工大学医学院，云南昆明650000）
摘要：本文是一例由于术后恢复不理想并伴有焦虑引发的严重心理问题的咨询案例报告。

通过实施合理情绪疗法，咨询师帮助求助者打消了不合理信念，重新形成合理信念，让求助者
焦虑抑郁情绪大大减轻，饮食睡眠状况得到改善，拟定目标基本实现，求助者的人格和心理更
加健全、健康。

关键词：全严重心理问题；合理情绪疗法；抑郁焦虑
doi:10.16083/ki.1671—1580.2016.02.049
中图分类号：B84 文献标识码：A 文章编号：1671—1580（2016）02—0168—03
来稿时间：2015—09—10
作者简介：武丽莎（1990—），女，湖北孝感人，昆明理工大学医学院。

研究方向：抑郁
症患者正念疗法随访干预的磁共振研究。

一、一般资料
涂女士，女，27岁，身高160厘米，家庭主妇。

3个月前由于胆结石做了保胆取石手术，
术后恢复良好。

身材消瘦，丈夫是销售员。

家庭关系较和谐，父母均健在，但不同住。

近两个
月来注意力不集中，反应慢，记忆力差，不主动做家务，不主动与人交往，对生活中的其他事
情打不起精神。

汉密尔顿焦虑量表HAMA：25，肯定有明显焦虑。

汉密尔顿抑郁量表HAMD：19，可能有抑郁。

二、主诉与个人陈述
主诉：近两个月来，每天都早醒，只要想到自己去私立医院做了保胆取石手术就觉得焦虑
紧张，因此也不怎么敢吃东西。

后来只要身体不舒服就觉得自己得了病，心情郁闷，苦恼，注
意力不集中。

个人陈述：以前一直觉得自己的后背疼，然后做了一次全身体检查出自己有胆结石，三个
月前做了手术。

当时不知道该怎么治疗，老公想干脆直接做手术不用药物治疗，但他选的是一
家私立医院非我们那的三甲医院，我非常不想在这家医院做手术，怕做不好，我知道他是图这
家医院可以用医保，当时就不愿意但还是做了手术，术后需要服用药物，但那个药我吃了相当
难受，总是恶心想吐，本来就有胃病，这下更不舒服，感觉难受得要死。

本来就怀疑私立医院
的技术，现在吃药又这么难受，这样一来我的伤口怎么能恢复得好！过了一个月去那家医院复查，结果显示还有血块没有消，我看到结果就很担心，怀疑是手术没有做好，于是又去我们那
最好的三甲医院找专家看，结果专家说这是一个小私立医院做的手术，而且胆结石不建议做保
胆取石应该直接把胆拿掉，不然以后还是会有胆结石还是要做一次手术，听完专家的话我就彻
底绝望了，觉得自己非常傻怎么就去一个小小的私利医院做手术，自己的病就肯定是好不了了。

同时也非常责怪老公，因此动不动就和他吵架。

这两个月总觉得自己不舒服，担心自己有可能
还有其他病。

以前很喜欢看电视，现在也不想看了，尤其是看到得病的镜头就会非常难受变得很暴躁。

家务也不怎么想做，总是怕自己恢复不好所以不敢吃油腻的菜，每天就喝点粥，现在实在是太瘦了，以前还想跟朋友见见面出去逛逛街跳跳舞什么的，现在就不怎么想，怕她们看到自己现在的样子取笑自己。

现在的自己总是担心这担心那，怕自己病好不了又有其他的病，又怨恨老公，注意力不能集中，觉得郁闷，焦虑。

弟弟知道了情况后劝自己来做一下咨询，希望能够减轻痛苦。

三、既往史
涂女士出生在一个小农家庭，家中共有5个孩子，其为家中长女，但从小备受父母疼爱和弟、妹的尊敬，从未吃过苦，独立性不强，喜安静，聪明，好强。

父亲以前是大队会计，英俊潇洒，性格乖戾；母亲在家务农，身材瘦弱，性格好强。

两位老人常常因矛盾吵架。

家族中无精神疾病史。

四、观察与他人反应
求助者由母亲陪伴前来，身材消瘦，衣着典雅，相貌较好，看起来比实际年轻。

与咨询师开始谈话时，情绪不高，愁容满面，喜欢唉声叹气，不与人对视，说话没有停顿，话说到伤心处，情绪激动易落泪。

在整个表达过程中注意力比较集中，记忆较好，语言逻辑比较清晰。

五、病因分析
生理学原因：求助者27岁。

社会性原因：存在负性生活事件，如非自愿手术之后药物副作用太大；术后一个月检查结果不满意；缺乏社会支持系统的帮助，如老公长期出差不能给予很好支持与鼓励。

父亲性格暴躁，母亲好强，夫妻关系长期不和谐影响了求助者现有的个性。

心理学原因：很在意别人对自己的看法，对于事物过分概括化，过分关注自己的不足或缺陷；自小家人对其过分关爱使其形成任性的性格特征，内向，不喜欢向别人吐露心事，自身缺乏有效解决问题的行为模式。

六、评估与诊断
（一）评估
从社会功能，生理功能和心理功能3个方面进行评估。

1.社会功能：不主动做家务，不主动与人交往。

2.生理功能：易早醒，无食欲。

3.心理功能：焦虑紧张，抑郁，有自知力。

（二）诊断及诊断评估
诊断：严重心理问题。

诊断依据如下：
1.该求助者的心理问题是由现实中的（如做手术），对自身威胁较大的（如手术后恢复不
理想）并反应比较强烈的刺激（如药物副作用太大）等问题引起的。

2.该求助者痛苦情绪的时间从做手术开始到前来咨询为止超过两个月但在半年之内，深陷
其中不能改变。

3.该求助者有较大的痛苦情绪反应，因此对社交，对亲人之间的关系都有不同程度的影响。

4.该求助者的痛苦情绪由最原始的刺激引起，不仅如此，那些与最开始刺激类似的刺激也
能引起求助者的强烈痛苦，因此痛苦反应已泛化。

（三）鉴别诊断
1.与精神病相鉴别
根据病与非病的三原则，该求助者的知、情、意协调统一；主客观一致；内在心理活动协
调一致；个性相对稳定；能够主动寻求医生说明有自知力；并无产生妄想、幻觉等精神病性症状，故可排除精神病。

2.与抑郁症相鉴别
该求助者没有郁郁寡欢、自责不已、轻生等念头，因此可以排除抑郁症。

3.与抑郁性神经症相鉴别
抑郁性神经症主要是对事物没有兴趣也没有热情，巨大的无助感和无用感，精力不足，悲
观厌世。

病程至少要持续两年，抑郁症患者约有70％时间是处在抑郁状态，并且冲突类型为变形。

该求助者的冲突类型为常形，没有持续长时间痛苦情绪，故可以排除抑郁性神经症。

4.与焦虑性神经症相鉴别
焦虑性神经症在症状表现上是以焦虑情绪为主，同时伴有心悸、出汗、尿频、手抖等植物
神经症状，持久的不明痛苦不能自行解决，造成患者严重的社会功能影响，内心冲突是变形的。

该求助者虽然也有烦恼、焦虑等症状，但并没有严重影响到逻辑思维和社会功能，并且该求助
者的内心冲突是常形，故排除焦虑性神经症。

七、咨询目标与咨询方案
（一）根据双方共同协商，明确以下目标：
1.具体目标与首要目标
首先得使求助者的固有认知得到改变：身上哪有一点不舒服就糟糕至极；缓解焦虑、不安
的情绪，缓解害怕自己得病的恐惧心理；使易早醒和无食欲等症状得到改善；帮助求助者恢复
社会交往。

2.最终目标和终身目标
求助者恢复自我调整情绪的能力，消除不合理信念，建立合理信念；恢复社交能力和社会
功能；最终让求助者获得健全的人格。

（二）咨询方案
ABC理论又称为合理情绪疗法，该疗法认为人们之所以会产生不好情绪和身体反应，是人
们对事情的不正确诠释和看法并不是事情的本身造成的。

事情本身并没有什么好坏之分，但当
人们将它贴上自己的喜好、欲念和评价时，就有可能产生不必要的困惑和烦恼。

A为诱发性事件，只是引起人们情绪、行为反应的间接原因，而人们对A所抱有的理解、评价、信念B才是
引起情绪及行为反应的最直接原因，C为情绪和行为反应。

（三）咨询时间：共5次，每周1次，每次1小时。

八、咨询过程
（一）咨询阶段和各阶段主要任务
1.诊断阶段
与求助者建立良好的咨询关系以便于收集有关信息，对求助者充分的了解从而进行心理诊断。

明确求助者咨询动机，与其协商并确立具体的咨询目标。

2.咨询阶段
采用合理情绪疗法和产婆术技术，使其认识到自己的错误认知并得到改变，缓解其不良的
情绪及行为。

3.巩固阶段
采用阳性强化法巩固求助者改善的信念，总结咨询过程，求助者进入提高阶段。

（二）操作原理
1.使用会谈话，让求助者意识到是由于自己错误的认知导致不良的情绪和身体反应，而本
不是事物本身引起的。

2.使求助者意识到自己错误的认知，改变原本的错误认知，帮助其构建合理的认知模式。

3.运用新认知模式—巩固—再运用—再巩固，最终达到求助者的目标。

（三）具体咨询过程（略）
九、咨询效果评估
求助者自我评估：经过5次咨询后，涂女士感觉自己的焦虑不安等心理得到改善，易早醒，无食欲等症状也没有了，开始正常饮食，睡眠质量也提高了，很少感觉到压抑情绪。

通过咨询，涂女士觉得自己在面对事情时的看法有稍许改变，不像以前喜欢钻牛角尖，也不会长时间纠结
一个问题而深陷其中，总之感觉比以前轻松了许多，也觉得心情比较畅快了。

咨询师评估：由于第一次咨询建立的良好关系使得求助者在整个咨询过程中能打开心门，
畅所欲言，说至激动处会真情流露，潸然泪下。

在后续的咨询过程中求助者对咨询师充满了信任，因而有利于咨询的进行，求助者也在与咨询师进行不合理信念辩论时有所感悟。

十、总结
在涂女士的案例中，此次咨询产生效果的关键在于咨询师与求助者建立的良好咨询关系使得咨询师能够多方面掌握求助者的资料，并取得她的信任。

求助者较高的领悟力也是这次咨询取得成效的重要基础。

［参考文献］
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［4］郭念锋.心理咨询师（二级）［M］.北京：民族出版社，2005.
［5］郭念锋.心理咨询师基础知识［M］.北京：民族出版社，2005.
［责任编辑：马妍春］。