职业病诊断申请书1

职业病诊断申请书
劳动者
姓 名
性别
出生
年月
身 份
证号码
劳动者
住址及经济类型
电话
机构
代码
邮编
职业病危害因素接触情况
职业病危害因素名称
接触
年限
临床表现和就诊情况
申请
诊断
职业病
种类
□尘肺□职业性皮肤病
□职业性放射性疾病□职业性眼病
□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致职业病□职业性肿瘤
□生物因素所致职业病□其他职业病
备注
承诺
声明
1.所提供的职业病诊断所需资料真实，若有虚假，愿意承担相应法律责任。
2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
申请人签字： 申请日期： 年 月 日