异氟醚吸入全麻联合硬膜外阻滞利多卡因两种给药方法对胃癌手术病人血液动力学的影响

异氟醚吸入全麻联合硬膜外阻滞利多卡因两种给药方法对胃癌手术病人血液动力学的影响
范承飞
秦皇岛市第一医院麻醉科
前言
目的随着对局麻药药代动力学研究的深入及微泵输注技术的出现，对硬膜外给药方式有了新的认识。

国内外学者经过系列研究证实，硬膜外微泵持续输注的给药方式能取得与间断推注给药方式相同的麻醉效果，并且具有保证麻醉效能持续性及稳定性的优点。

［１］对于胃癌病人全麻联合硬膜外麻醉，硬膜外麻醉不同给药方式对血液动力学的影响目前尚无定论。

本研究通过观察比较吸入全麻联合硬膜外间断推注给药法与微泵持续输注给药法对胃癌病人术中血液动力学的影响，为吸入全麻联合硬膜外麻醉的临床应用提供理论依据及方法上的探索。

方法选择30例胃癌择期手术病人，男17例，女13例，年龄42~58岁，体重46~85kg，ASAⅠ~Ⅱ级。

术前各项常规检查及心肺肝肾功能检查无明显异常，无高血压史，无内分泌系统疾患，无精神神经机能病变。

将病人随机分为两组，每组15例，Ⅰ组为异氟醚吸入全麻+硬膜外利多卡因间断推注给药组，Ⅱ组为异氟醚吸入全麻+硬膜外利多卡因微泵持续输注给药组。

术前30min肌注安定0.2mg/kg和阿托品0.01mg/kg。

入室后开放上肢静脉液路，以20ml/kg/h补液，晶:胶＝1:1。

病人均取右侧卧位，常规消毒铺单后，选择T8~9
椎间隙，用18G硬膜外穿刺针以直入法行硬膜外穿刺，出现落空感，注气无阻力，确认进入硬膜外腔后，将硬膜外导管向头侧置入3cm，撤出穿刺针，回吸无脑脊液、血液后固定硬膜外导管，病人取平卧位。

硬膜外注入试验量1.5%利多卡因（批号040707，上海复星朝晖药业有限公司产）4ml，5min 后排除全脊麻，Ⅰ组、Ⅱ组病人用注射器30秒内向硬膜外推注 1.5%利多卡因0.1ml/kg。

两组病人均于首次量注入后15min以针刺法测试麻醉平面，确定麻醉平面后面罩吸氧去氮5min，静注芬太尼2~3μg/kg、异丙酚1.5~2mg/kg和阿曲库铵0.5~0.6mg/kg，快速诱导气管内插管。

两组病人在全麻气管插管后，接麻醉机（Excel 110SE,美国）机械控制呼吸，调节潮气量为10ml/kg，呼吸频率为12次/min，吸呼比为1:2,维持呼末CO2分压（ET CO2）在35~45mm Hg。

吸入异氟醚（批号8670828，美国雅培制药有限公司）和氧气维持呼气末异氟醚浓度（0.5%~0.8%）［２］，维持BIS指数60±5。

术中间断追加阿曲库铵0.2~0.4mg／kg。

Ⅰ组病人硬膜外首次量注入后每隔60min推注1.5%利多卡因0.1ml/kg,30秒内推完，维持至术毕；Ⅱ组病人于硬膜外首次量后用微量泵（B/BRAUN,德国）泵入1.5%利多卡因0.1ml/kg/h维持至术毕。

术毕病人均连接硬膜外镇痛泵行术后镇痛。

术中以10ml/kg/h维持输入林格氏液，当失血量<1 000ml以等量6%HES贺斯补充，失血量>1 000ml输异体血。

病人入室后，连接美国产Dash 4000监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、心电图。

病人气管插管后，行右侧颈内静脉穿刺，置入双腔中心静脉导管，连接压力传感器连续监测中心
静脉压（CVP）并于硬膜外首次量给药后60min(N1)、75min(N2)、90min(N3)、120min(N4)、135min(N5)、150min(N6)、180min（N7）记录MAP、HR和CVP的监测值。

连接美国Aspect公司产A-2000TMPTM监测仪监测BIS指数。

无创心排血量监测于全麻气管插管后，连接美国Novametix公司产NICO2TM无创心排量监测仪。

在用标准件校零后，在气管导管和呼吸机Y型环路之间接上NICO的CO2分析仪、三向活瓣及死腔环路（后两者合称重呼吸回路），将血氧饱和度探头夹于病人一侧指端，向NICO监测仪输入吸入氧浓度（FiO2）、麻醉气体浓度、病人身高、体重参数，并根据吸入呼出潮气量差值调节NICO重呼吸环长度。

选择平均心排量模式开始连续监测CO、SV、CI，并由SVR=80（MAP-CVP）/CO计算体循环血管阻力（SVR）。

并记录N1、N2、N3、N4、N5、N6、N7各时点的值，同时由NICO2TM 系统的呼吸监测系统监测病人自主呼吸恢复情况。

麻醉气体浓度监测在气管插管后连接芬兰产Datex-Ohmeda公司产CAPNOMAC ULTIMA型麻醉气体浓度监测仪，监测呼气末异氟醚浓度，吸入氧浓度（FiO2）及呼气末CO2分压值（ETCO2）。

在NICO开始测量后15min 抽取动脉测血气分析，输入NICO系统对其进行校正，得到校正后死腔潮气量比值（V d/V t）。

以纱布称重法计算出血量，以针刺法测定麻醉平面上界和脊神经阻滞节段数，记录手术时间，输液量，尿量，1.5%利多卡因的总剂量。

结果
两组病人的年龄，体重，身高，性别比及血红蛋白含量
比较均无统计学意义（p>0.05）。

两组病人手术时间，出血量，尿量，输液量，硬膜外首次量给药后15min测得的麻醉平面上界及脊神经阻滞节段数，利多卡因总剂量的比较无统计学意义（p>0.05）。

两组病人的动脉血气分析除血氧分压高于正常值以外，其余各项指标均在正常范围，组间比较无统计学意义；死腔量和潮气量比值组间比较也无统计学意义（p>0.05）。

两组血液动力学指标的变化：与N1比较，Ⅰ组MAP、CVP在N2、N5时点降低，SVR在N2、N3、N5、N6时点降低（p<0.05）。

与Ⅰ组比较，Ⅱ组MAP、CVP在N2、N5及SVR在N2、N3、N5、N6时点高于Ⅰ组（p<0.05）。

Ⅱ组各指标在各时点比较差异无统计学意义（p>0.05）。

结论
在硬膜外麻醉平面未完全阻滞心交感神经（T1~5）时，异氟醚吸入全麻联合硬膜外微泵持续输注给药方法比间断推注给药方法更能保持麻醉维持期的血液动力学平稳，对心血管系统影响小。