核电厂防人因失误工具应用建议

核电厂防人因失误工具应用建议
郭 松，李晓钟，杨 勇，罗世洪，王宇翔
(中国核动力研究设计院，四川 成都 610041)
〔摘 要〕 随着核电设备技术水平和可靠性的不断提高，核电厂由人因失误导致的事故逐渐占主要比例，防人因失误工具的开发及使用是核电厂防人因失误管理的重要措施之一。

为了提高防人因失误工具应用的有效性和规范性，介绍了核电厂防人因失误工具的基本概念，分析了使用中的常见问题，并提出了使用建议，以提高核电厂的安全运行水平。

〔关键词〕 核电厂；人因失误；防人因失误工具；使用要点
Abstract :
With the continous improvement of the technology and reliability of the nuclear power equipment, human errors in the nuclear power plants gradually account for a large proportion. The development and use of anti-human error tools is one of the important measures to prevent the human error. In order to improve the validity and standardization of anti-human error tools, this paper introduces the basic concepts of anti-human error tools, analyzes the common problems during using anti-human error tools, and puts forward the suggestions, which can improve the safe operation level of nuclear power plants.
Key words :
nuclear power plant; human error; anti-human error tool; key point 中图分类号:TL48 文献标识码:A 文章编号:1008-6226 (2019) 04-0004-04
人因失误工具可以分为“基本型”和“情景型”2类。

基本型工具，指在工作时始终都应该采用的工具；情景型工具，指根据工作内容、重要性、复杂程度等的需要选择使用的工具。

我国核电厂使用的防人因失误工具的分类如表1所示。

表1 防人因失误工具的分类
类型工具
基本型
自我检查、“三向交流”、使用/遵守规程、质疑的工作态度、
不确定时暂停
情景型监护、独立验证、工前会、工后会、工作交接、观察指导
2 防人因失误工具要点
2.1 自我检查
自我检查是指在执行工作前进行仔细思考，正确地执行工作，并审查工作后的预期响应。

主要流
0 引言
近年来，核电设备技术水平、质量和可靠性不断提高，核电厂由人因失误导致的事故逐渐占主要比例。

统计和研究结果表明，核电厂发生的各类事件中，与人因有关的事件占事件总数的60 %—70 %。

这说明单纯依靠提高设备的可靠性是不能完全保证系统安全的，预防与减少人因失误对于提高核电厂运行安全是十分重要的。

防人因失误工具的开发及使用就是核电厂防人因失误管理的重要措施之一，有利于提高核电厂的安全运行水平。

1 防人因失误工具分类
根据美国Practicing Perfection Institute (实践完善学院)机构关于防人因失误工具的研究，防
Suggestions on Using Anti-human Error Tools in the Nuclear Power Plants
GUO Song, LI Xiaozhong, YANG Yong, LUO Shihong, WANG Yuxiang
(Nuclear Power Institute of China, Chengdu 610041,Sichuan Province,China)
程为：停（Stop）、思（Think）、行（Act）、审（Review），称为明星(STAR)自检。

自我检查工具能够使操作人员集中精力，全心全意做好手头的工作，通常是预防人因失误的最后一道屏障，必须以高度严谨的态度来执行，也必须严格按照明星自检流程进行。

自我检查是所有防人因失误工具的基础。

无论是记录操作，还是设备操作，都应该优先使用自我检查工具，尤其针对高重复型、技能型的工作，采用自我检查工具，能在很大程度上防止人因事故的发生。

2.2 监护
监护是指在执行工作之前和期间，由2个人(执行人、监护人)在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作、另一人同步确认。

执行者和监护者应一致确认设备的正确性和行动的正确性。

必须对可能导致核安全、人身安全、机组运行安全或设备损坏后果的操作进行监护。

2.3 独立验证
独立验证是将工作人员分为执行组和验证组2组，先后将其派出执行同一任务，后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认。

独立验证能够更大程度地为操作提供可靠保证。

操作中有潜在的核安全、人身安全、机组运行安全以及设备损害风险，但没有立即出现不良后果时，需进行独立验证。

2.4 “三向交流”
“三向交流”是确保信息传输准确无误的口头交流原则，包括信息的发送、复述和确认3个步骤。

其基本要求是信息传递清晰、简洁、完整、无双重含义。

其基本流程是发送者发送信息、接收者复述信息、发送者判断接收者是否正确理解信息。

如需通过口头交流来做决定、下达指令、传递数据、采取应急行动等，都必须进行“三向交流”。

2.5 使用/遵守规程
使用/遵守规程是指在任何活动中必须严格按照反映核电厂设计基准的适用规程操作。

这些规程包括文件程序、管理制度、工作包、操作单等。

在工作中，任何人都必须严格遵守规程，任何人都不可以让操作者偏离规程去执行另一个标准。

当出现书面程序无法执行、继续执行会导致安全隐患或者危险发生等情况时，应立即停止执行程序。

2.6 工前会
工前会即工作前的准备会，是确保工作人员清楚地理解任务目标、内容、风险、安全要点、防护措施、应急预案的活动，以保证工作有效完成。

任何一项涉及机组运行的工作都应该召开工前会，所有工作人员都应参加工前会。

成功的工前会能让工作人员提前认识到工作中的关键步骤以及相关危险、安全预防措施等。

根据任务的难度和重要程度决定工前会的详细程度和形式，但工前会至少应做到“SAFER”(综述—预测—预计—评估—审查)。

2.7 工后会
工后会即在工作完成后的总结会，总结工作过程中的良好实践、经验教训、待改进项以及其他需关注的事项。

好的工后会可以持续提高工作的质量。

2.8 质疑的工作态度和不确定时暂停
质疑的工作态度是指一种去伪求真的探究工作态度，提出并解决疑问，确保工作计划、判断和决定是正确的。

质疑的工作态度可具体细分为工作前质疑和工作中质疑。

工作前质疑是指在工作准备时，思考可能存在的潜在危险、警告标志、关键步骤可能错误的情况，以及工作环境或工作计划的其他不确定性。

工作中质疑是指在工作展开过程中，对每步操作可能导致的潜在危险应当保持质疑的态度。

不确定时暂停是指工作过程中，遇到疑问或不能确定是否正确的时候，停止工作，在弄清状况后再继续执行任务。

不确定时暂停能够帮助工作人员从其他相关专业人员处获得更准确的工作情况信息，从而降低失误的可能性。

不确定时暂停工具主要使用步骤为：停止工作，将设备或系统置于安全状态，立即通知管理人员，解决问题。

质疑的工作态度和不确定时暂停工具通常在一起使用。

在任何时候、任何场合、任何人都应该保持质疑的态度，当出现疑惑或不确定时，都应该停止工作，解决问题。

2.9 工作交接
工作交接是指将工作、任务或条件说明从一个人/班组移交给另一个人/班组，通过提供充分而又精确的信息，使工作、班组和岗位之间良好延续的过程。

确保信息全面、准确及简洁地传递给下一个人/班组，是工作交接的关键。

2.10 观察指导
观察指导是指通过观察电厂人员的活动，对不符合预期要求的行为予以纠正，同时积极地鼓励倡导正确行为的过程。

观察指导是探知人员行为规范性，指导人员提高工作绩效最直接、最有效的手段
之一。

观察指导可以由任何人在任何时间开展，任何员工都不得对不安全的习惯或行为熟视无睹。

3 防人因失误工具使用中的常见问题
根据核电厂防人因失误工具使用情况调查，防人因失误工具在使用中的常见问题如表2所示。

表2 常见问题
工具问题
自我检查未按明星自检流程对每项工作进行自检
监护监护人未授权
监护人代替操作人进行操作监护过程沟通不畅
监护人忽视确认步骤
独立验证独立验证人员无资质或由工作组人员担任重要工作事项或操作未进行独立验证
“三向交流”未使用“三向交流”工具（尤其是重复性工作）传递信息不规范
使用/遵守
规程使用失效程序
违反程序要求执行
跳步操作
重要工作仅凭记忆操作操作记录不规范
工前会重要工作未召开工前会工前会内容不充分
未充分学习以往经验反馈
工后会未能及时召开工后会
工后会上总结简单，措施无落实跟踪
质疑的工作态度和不确定时暂停现场实际与操作单不符时，按习惯经验操作，未质疑和暂停
信息传递不明时未质疑
工作交接口头交接，交接过程过于简单接班人员无资质
观察指导现场观察指导活动少
管理层不熟悉防人因失误工具的使用，观察指导不规范
4 防人因失误工具使用建议
4.1 自我检查使用建议
在程序文件中设置自我检查点，提醒操作人员“暂停一分钟”，检查文件和设备，思考操作要点和注意事项，确认找到了正确的机组、间隔和设备等，确认实际的响应或结果是否符合预期。

实行工作提醒和示范制度，在工作前，由班组长示范明星自检方法的4个步骤，以加强工作组人员自检意识；在工作中，由监护人或工作组成员随时互相提醒严格按照明星自检步骤认真执行自我检查。

4.2 监护使用建议
监护人必须由经验丰富的工作人员担任并授权，明确监护人职责。

监护人和执行人在行动前应进行自我检查，并达成一致后才能行动。

操作者和监护者应保持视觉和语言上的沟通，使用“三向交流”工具。

监护人对重点工作步骤和结果设置监护点，并进行确认和记录。

4.3 独立验证使用建议
独立验证人员应由质量等监督管理部门或第三方有相关经验的人员担任并授权，确保验证组和执行组人员在时间、空间和思维方式上的隔离。

验证者必须进行独立完整的验证行动，确保操作者对验证者的影响减至最小。

工作前辨识是否需进行独立验证，在操作程序中设置验证点，验证者对操作进行验证并签字。

4.4 “三向交流”使用建议
在交流参数、状态，操作和测试关键设备等工作时必须使用“三向交流”工具。

“三向交流”过程应完整，参数和设备代码需要逐字传递，不得使用模糊、简化字眼；对于发音容易混淆的字母等信息，如设备编码中的B，D，P等，建立“易混发音区别共识原则”；采用面对面传递关键信息，最大程度确保信息传递准确。

4.5 使用/遵守规程使用建议
使用前审查程序的适用性和有效性，确保使用最新版本。

当工作中断之后重新执行规程时，确认条件是否仍然适用，注意各种警示、限制和前提条件。

加强工作人员的培训和考核，确保其能熟练掌握工作程序；明确哪些工作可以凭记忆使用程序，哪些工作必须参考使用程序，哪些工作必须手拿程序逐步执行。

制定并携带操作工作单，明确操作步骤和结果，逐项进行操作、记录和签字确认。

4.6 工前会使用建议
明确应召开工前会的工作事项并落实责任人，召开后应立即开展工作。

应选择一个不被干扰的地方，开成对话式的会议，以便工作人员更好地理解。

加强对作业现场环境的危险源辨识和分析，并制定全面的应急措施；加强对过往经验反馈的学习；加强相应防人因失误工具的使用；重要工作应编制工作前准备情况报告。

4.7 工后会使用建议
对于重要工作或出现人因失误的工作均要召开工后会。

工后会应召开及时，采取对话讨论的形式，使每个参与工作的员工都有进行经验反馈的机会，充分地讨论工作中好的做法、潜在风险及出现的问题等，并形成经验反馈记录表，对操作规程等程序
进行适当的完善。

针对出现的问题制定改进措施，落实责任人，并按期对措施的落实情况进行跟踪和检查。

4.8 质疑的工作态度和不确定时暂停使用建议
使用质疑“三部曲”(审查信息来源，自我验证信息，独立核实信息)，采取提醒质疑的方法，如加入询问确认步骤，在重要或关键操作前设置暂停点，给操作人员时间来重新审视工作状况。

不盲目赶进度，不逃避、忽视任何疑问，不盲目崇信规程和老员工的经验，不忽视新员工的疑问。

针对操作单等规程中无法执行的步骤，需经过相关部门人员的确认签字，方可继续执行下一步。

4.9 工作交接使用建议
在交接过程中，严格按照规程要求，规范化地移交，采用当面交谈结合检查单的形式进行核对交接，并配合运用质疑的态度和“三向交流”工具。

交班人员应确认接班人员的资质和工作能力能否胜任工作，必要时交班人员对接班人员的工作进行现场观察指导，确保接班人员能够胜任工作。

4.10 观察指导使用建议
拥有一支高水平的观察指导队伍是确保人因管理有效性的保障，应建立明确、可执行的观察指导标准，对所有观察指导人员开展培训。

观察指导过程要积极认可员工正确的行为和良好实践，及时发现并纠正不符合预期要求的行为，提供正确有效执行任务的方法，共享知识和经验。

观察指导态度要真诚，不能存在偏见，以行为为重点，以事实为依据，征询被指导人的意见，制定纠正行动计划并跟踪；观察指导的结果应体现在月度安全例会上。

全员参与，全员监督，促进防人因失误工具使用的广泛性和有效性。

5 结论
随着设备的技术水平和可靠性不断提高，核电厂由人因失误导致的事故逐渐占主要比例，防人因失误工具的开发及使用是核电厂防人因失误管理的
重要措施之一。

以上介绍核电厂防人因失误工具的基本概念，并分析了各防人因失误工具在使用中易犯的错误，同时给出了使用建议，帮助工作人员提高对防人因失误工具使用方法的理解，提高防人因失误工具应用的有效性和规范性，从而提高核电厂的安全运行水平。

参考文献：
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上海：上海交通大学，2006.
5 高 芳．核电厂防人因失误管理有效性探讨[J]．工业安 全与环保， 2016，42(12）：44-46．
收稿日期：2018-11-15。

作者简介：
郭 松(1985—)，男，助理研究员，主要从事核电厂用核级阀门设备研制及科研技改、机械设备可靠性分析、人因可靠性分析等工作，email：285119009@。

李晓钟(1968—)，男，研究员，主要从事核电厂用核级阀门设备设计、试验、分析及科研技改，机械设备可靠性分析，人因可靠性分析等工作。

杨 勇(1971—)，男，工程师，主要从事核电厂用核级阀门设备设计、试验、分析及科研技改，机械设备可靠性分析，人因可靠性分析等工作。

罗世洪(1982—)，男，副研究员，主要从事核电厂用核级阀门
设备设计、试验、分析及科研技改，机械设备可靠性分析，人因可靠性分析等工作。

王宇翔(1983—)，男，副研究员，主要从事核电厂用核级阀门设备设计、试验、分析及科研技改，机械设备可靠性分析，人因可靠性分析等工作。