污染物排放许可证-徐州市排放污染物许可证申请表

徐州市
排放污染物许可证申请表
单位名称（盖章）
法定代表人（签章）
单位地址
联系电话
排污申报登记号
徐州市环境保护局
填表须知
1、本表适用于徐州市行政辖区内从事生产、经营或其他公共活动，直接或间接向环境排放重点污染物的法人、其他组织和个体工商户（简称排污单位），及其新、改、扩的建设项目。

2、排污单位根据当地环保部门要求填写此表，报当地环保部门，经核审、批准，领取《排放污染物许可证》后方可排污。

新、改、扩的建设项目须在项目申报期间填写此证，报当地环保部门审核，经负责发放排污许可证的环保部门审批后，然后与环境影响报告书（表）一并报负责审批该项目的环保部门办理项目环保审批手续。

3、本表格文字原则上为打印文字，法定代表人签名可采用打印文字加盖印章形式，也可采用书面签字形式。

填写数据一律用阿拉伯数字。

4、本表一式三份，分别由申请单位、审核环保部门、审批环保部门保存。

*一个排放口填写一张表，若有多个排放口的，请自行加页续填。

三、噪声污染许可证申请表
四、危险废物总量指标申请表
*去向：指本单位对废物进行贮存、处置、处理排放。

**向外转移或交换数量：需将废物送外单位处置或进行交换利用的数量。

经办人：审核人：申请时间：。