大渡口工伤保险登记表

大渡口工伤保险登记表
一、基本信息
姓名：__________
性别：__________
出生年月：__________
身份证号：__________
联系电话：__________
家庭住址：__________
二、工伤情况
1. 工伤发生时间：__________
2. 工伤发生地点：__________
3. 工伤经过及原因：__________
4. 受伤部位及伤情描述：__________
三、就医情况
1. 就医医院：__________
2. 就医科室：__________
3. 诊断结果：__________
4. 医疗费用情况：__________
四、申报流程
1. 申报时间：__________
2. 申报部门：__________
3. 申报材料：__________
4. 申报审批情况：__________
五、工伤赔偿
1. 赔偿标准：__________
2. 赔偿金额：__________
3. 赔偿发放时间：__________
4. 赔偿领取方式：__________
六、申请人声明
本人郑重声明：以上所填写的信息真实有效，如有不实，愿承担相应的法律责任。

七、单位意见
单位名称：__________
单位负责人签字：__________
日期：__________
八、工会意见
工会名称：__________
工会负责人签字：__________
日期：__________
九、劳动监察部门意见
劳动监察部门名称：__________
劳动监察部门负责人签字：__________
日期：__________
十、备注
以上内容由申请人填写，经单位、工会、劳动监察部门审核签字后生效。

请如实填写以上内容，并在相应的空格处签字确认，谢谢合作。