安全讲座例子(一连串小错误导致大灾难)

安然事件原本可以避免
飞行与企业管理表面上没有任何相似之处，但飞机事故所揭示出来 的“错误链条”模式却与绝大部分企业的“坠落”过程惊人地相似。在 著名的安然公司破产案中，同样可以清楚地看到这一“错误链条”不断 发展、延伸，直至摧毁整个公司的过程。 安然公司原本是一家合法经营的企业。20世纪90年代后期，该公 司企图在股市中渔利，于是成立了几家海外合伙公司，避人耳目地将公 司的资金转往这些合伙公司，进行高风险资产的投机交易。然而， 2000年初，金融泡沫开始破裂。安然通过合伙公司进行的投机交易很 快出现巨额亏损。安然无法向投资人交代，决定以谎报利润的办法来 “暂时”冲销这些亏损。 根据美国法规，银行有责任对客户的行为进行监督，并将可疑行为 向主管部门报告。安然首席财务长安德鲁·巴斯托为进行虚假对冲交易， 曾经在摩根大通的一家分行里一天开设了700个账户。然而，摩根大通 的有关人员并没有意识到一场阴谋正在进行。
述评：不吃窝边草是兔子的生存准则，对规则打折扣就 预示着极大的危险。对于企业，生产流程就是生存准则， 但这一点常常被忽视。 海尔总裁张瑞敏曾经感叹：“让一个日本人每天擦桌 子六次，日本人会不折不扣地执行，每天都会坚持擦六次； 可是如果让一个中国人去做，那么他在第一天可能擦六遍， 第二天可能也擦六遍，但到了第三天，可能就会擦五次、 四次、三次。”恰恰正是在这些细节上放松标准，导致中 国制造业在整体水平上远远落后于日本。 执行标准并不困难，难的是持之以恒、不找借口、不 打折扣。兔子死到临头终于明白，在第一次放松标准的时 候就已经预示了死亡。企业在试图放松标准的时候也要警 惕，也许竞争对手早已虎视眈眈。
思考题：1、对文中这位父亲的回答，你觉得合适吗？这位父 亲的问题根源出在哪里？ 2 、作为公司的一名管理人员，我们真正了解自己 的公司吗，真正了解自己的产品吗？ 3 、如果要把公司做强，把瑞风市场做的更大，我 们自身以及我们的员工还存在那些不足？我们该怎么样弥补 这些不足？
兔子吃了窝边草（现代寓言） 金为 兔子三瓣长大了，离家之前，兔妈妈反复叮嘱：“无论如何，都不要吃窝 边的草。”三瓣在山坡上建造了自己的家。为安全起见，他的家有3个洞口。 三瓣牢记母亲的叮咛，总是到离洞口很远的地方去吃草。秋天过去了，一切安 然无恙。 这一天刮着很冷的西北风，三瓣走出洞口时不禁打了个冷颤，他实在不想 顶着大风到很远的地方觅食。“我只吃一点，明天天气好了，我就出去觅食。” 三瓣安慰着自己，把肚子吃得滚圆。 过了几天，下起了大雪，三瓣又在家门口填饱了肚子，不过这一回，他换 了一个洞口。“我有3个洞口，每个洞口都有很多草。我不过是在天气不好的 时候，在每个洞口吃一点点草而已。”于是，在每一个恶劣的天气，三瓣都找 到了一个解决吃饭问题的捷径。 一天，睡梦中的三瓣突然觉得异样。他睁开眼睛，发现一只狼堵在他的家 门口，正试图把洞口挖开。三瓣连忙跑向别的洞口，却惊讶地发现，另两个洞 口已经被岩石牢牢堵住了！ “从你第一次吃窝边草，我就知道这里有只兔子，可我知道狡兔三窟，摸 不清另两个洞口的位置，不好下手。”看着到口的美食，狼得意地说。直到这 时候，三瓣才明白母亲的教诲是多么正确！
问:他有多残忍?
答:他对人民严刑拷打,滥杀无辜. 问:我们在巴格达干什么? 答:我们可不一样,我们在那里抓人是为了保卫人权和自由.
问:我们在阿富汗也是这样吗?
答:我们到那儿去的责任在本.拉丹. 问:他是阿富汗人吗? 答:不是,他是沙特阿拉伯人.
问:那我们为什么不侵略沙特阿拉伯呢?
答:因为它的政府是我们的朋友. 问:萨达姆1980年同伊朗打仗的时候,也是我们的朋友吗? 答:是的,同我们的敌人打仗的就是我们的朋友. 问:为什么我们有敌人呢? 答:因为很多国家忌妒我们的发达. 问:忌妒不就是一个忌妒者的问题吗?
协和客机悲惨坠毁 安然公司黯然破产
一连串小错误导致大灾难
----金为
如果把企业危机比做一场大病的话，病入膏肓通常都是因为我们忽 略了许多看起来微不足道的早期症状。沃顿商学院教授罗伯特·米特斯雷 德在他的新书《下一个错误可能致命》中提出，企业家需要有一种医生 般的敏锐，在这些早期症状出现之前，防患于未然。 一连串小错误导致大损失 泰坦尼克号沉没，安然公司破产，协和式客机坠毁，这三起事故之 间有什么共同之处吗？许多人回答，这些都是偶然事件。米特斯雷德则 认为，这三件事绝不是简单的偶然事件，而是一连串错误以某种特定次 序发生导致的结果。
问:难道一条人命还没有一枚导弹重要吗?你以前不是这样说的.
答:我以前说的只是在理论上,实际上不是那样.在市场上只有消费者的生命是重要的. 问:那其他人的生命呢? 答:任何东西太多了,都不好.风多了,就形成台风;水说了,就形成洪水;嘴多了,就引起饥饿. 问:你是说我们现在像萨达姆和塔利班一样在杀人? 答:我们杀人是为了自由,他们不是. 问:也包括和我一样的小孩子? 答:你同他们不一样,我们的敌人要生孩子,这不是我们的过错.
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西报刊登一对美国父子关于军事问题对话的小品文
[西班牙<起义报>10月12日文章]题:一对美国父子的谈话(作者 弗雷.贝托)
8岁的比利问父亲:爸爸,我们国家为什么要入侵伊拉克? 父亲答:那里有大规模杀伤性武器. 问:但是电视上说核查员在那里什么也没找到. 答:伊拉克人把这些武器藏起来了,我们的政府知道入侵比核查更管用. 问:如果有那里有这些武器,为什么在我们进攻的时候,他们不拿出来使用呢? 答:不拿出来就是为了不让人家知道他们有这些武器.他们宁可被杀死,也不自卫. 问:一个国家的人民怎么会宁可被杀死,也不自卫呢? 答:他们的文化与我们的不一样,他们宁愿被杀死以后进入天堂.要记住萨达姆是一个残忍的 独裁者.
答:今天的忌妒者就可能变成明天的恐怖分子.
问:恐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分子是什么人? 答:思想与我们不同的人. 问:伊拉克袭击我们了吗? 答:没有,但是我们现在发动的是先发制人的战争,防患于未然. 问:战争中使用的武器是我们制造的吗? 答:很大一部分是我们制造的,因为战争对我们的经济有利. 问:也就是说我们发财,要以其他国家人民的死亡为代价? 答:这是市场规律.
切断错误链条
这些失败案例给我们提供了一条重要启示：我们不可能完全避免孤 立和偶然的错误，但我们可以并且应该采取措施，切断这条错误链，防 止灾难性事件的发生。 米特斯雷德概括出这条错误链的发展模式：首先，一个小的错误或 事故发生了，没有被发现，或没有被解决；随后发生的事件加剧了初始 事故的破坏力和严重性；有关人员不相信，也未能立即评估问题的严重 性，在试图解决问题的同时，也在试图掩盖问题；突然意识到情况已经 完全失去控制，重大灾难性事件发生；最后，在对事故进行的调查和反 思中发现，错误链的第一环———初始的“小问题”总发生在人们没有 考虑到的地方。 米特斯雷德提醒企业管理者，要对小错误多一些敏感，因为往往是 小错误，导致致命的结果。而“错误链条”一旦连通，就再也没有改正 的机会。
先看看协和式超音速客机坠毁的例子。首先，一架美国 大陆航空公司的客机从巴黎机场起飞；在起飞过程中，发动 机外表的一个金属紧固件脱落，掉在了跑道上；5分钟后， 法国航空公司的协和客机也从这条跑道起飞，左起落架的一 个轮胎压在这个金属紧固件上，导致轮胎爆破；一块很大的 轮胎碎片碰巧击中飞机左翼下方，产生的冲击破坏了位于左 翼上方的一个油箱密封口，导致燃油外泄；而另一块轮胎破 片恰巧击中起落架控制系统的一根电源线；电源线的断头打 出火花，点燃外泄的燃油，导致飞机起火；此时飞机尚未离 开跑道，塔台指挥人员发现了情况，立即警告协和客机机长， 机长未能判明事故状况，在飞机已经超过折返速度的情况下 决定继续升空；起飞70秒后，飞机失控坠毁。 这场重大事故是一连串小错误接踵而至的结果。在这 个“错误链条”当中，每一个单独的错误都可以被避免，单 独发生或以另外的次序发生，也不会造成重大损害，但恰恰 以这种顺序，导致了严重的后果。
在安然公司内部，事情也远非人不知鬼不觉。2002年1月20日，公 司的一位高级职员沃特金斯向时任公司董事长的雷伊发出了一封电子邮 件，详细而准确地列举了公司各项涉及财务诈欺的事项。然而公司高层 却仍然企图掩盖真相。在这条“错误链条”的发展过程中，本来有很多 机会可以避免安然事件的发生，但是所有机会都被错过了。
问:上帝同意吗?
答:同意,我们的总统直接与上帝对话.
问:怎么说? 答:他的头脑里能听到上帝的声音.上帝挑选他来发动惩恶扬善的战争. 问:上帝和真主不是一个人吗? 答:比利,你问得太多了,请你不要把我们的上帝和他们的上帝相提并论. (注:弗雷. 贝托是巴西作家,作品有《基督教与马克思主义》和小说《多明我会士和卡洛斯 神父的殉难》等)