2019香港血液透析临床实践指南(完整版)

2019香港血液透析临床实践指南(完整版)
1・水处理系统，血液透析/血液透析滤过机器
1.1.水处理系统及循环回路
1.1.1反渗(RO)机及回路按制造商推荐指导进行消毒。

(R)
1.1.2反渗财口循环管路消毒后无消毒剂的书面文件。

(R)
1.1.3水处理系统运行参数的每日记录，包括压力，进水温度，反渗透水的废水回收率。

(R)
1.1.4 W水处理系统的报警系统。

(D)
1.2•血液透析/血液透析滤过机器
1.2.1 HD/HDF机准备流程。

(R)
1.2.2患者进行HD/HDF的流程。

(R)
1.2.3患者脱离HD/HDF的流程。

(R)
124 HD/HDF机器消毒及操作流程。

(R)
1.2.5需要人工化学消毒的机器监测消毒剂残留。

(R)
1.2.6根据指南2编制水质监测文件。

(R)
13职业安全
131感染控制指引:处理体液、处理溢漏及消毒程序、处理尖锐物品及处理针刺伤的应急预案。

（R）
13.2处理意外泄漏的消毒剂及去污设施的制度。

（R）
1.3.3操作消毒剂的人员应配备适当的个人防护设备。

（R）
1.4.应急
1.4.1停水、停电及失火事故应急预案。

（R）
1.4.2临床对患者消毒毒性症状表现的管理制度。

（R）
143心肺复苏制度。

（R）
1.5维修保养工作
1.5.1水机及相关耗材更换制度。

（R）
1.5.2完成水机维护/修理工作的通知和书面文件。

（R）
1.5.3所有血液净化装置设备的服务/维护记录。

（R）
2.水的质量
2.1•的测试方法
2.1.1培养时，总活菌数傑落形成单位(CFU))应使用培养基宜选用胰化蛋白豚葡萄糖培养基(TGEA)、R2A营养琼脂培养基(R2A)或其他确认能提供相同结果的培养基,采用膜过滤、涂布平板或倾注平板技术检测。

(R)
2.1.2内毒素检测采用蚩试剂法(LAL)。

(R)
22用于制备透析液的反渗透水的质量
2.2.1采样点应在透析装置和供水回路的连接处收集试样，取样点应在供水回路的末端或在混合室的入口处。

(R)
2.2.2化学污染物的测量(表A1)应至少每年由认可实验室进行一次。

(R)
223反渗透水细菌微生物质量＜100CFU/mL z内毒素含量＜0.25内毒素单位EU/mL。

(R)
2.2.4细菌计数n50 CFU/mL或内毒素水平＞0.125EU/mL时，应立即消毒复检。

(R)
2.2.5反渗透水微生物质量监测至少每月进行一次。

(R)
23用于低通量血液透析、高通量血液透析和血液透析滤过的透析液
的质量
2.3.1试样采集透析机快速接头，在透析液进入透析器位置采样。

（R）
2.3.2对于低通量膜透析HD細菌诱析液微生物质量＜100 CFU/mL , 内毒素透析液微生物质量＜0.5EU/mL o（R）
2.3.3如果细菌计数n50CFU/mL或内毒素水平＞0.25EU/mL 立即开始消毒复检。

（R）
2.3.4对于使用高通量膜的HD（也称为高通量HD）,最好采用与HDF 相同的微生物标准（指南235）。

（D）
2.3.5对于HDF ,细菌透析液微生物质量＜0.1CFU/mL,内毒素（也称为超纯透析液）微生物质量＜0.03EU/mL o（R）
236透析液微生物质量的监测应至少每月进行一次,并在机器之间轮换,以便每台机器每年至少检测一次。

（R）
24在线血液滤过置换液和非在线血液滤过置换液的质量
2.4.1采样品需从置换液管路线采集。

（R）
242置换液微生物质量：细菌＜0.1CFU/mL,内毒素＜0.03 EU/mL。

（R）
2.4.3在每台机器上至少每月对置换液的微生物质量进行监测。

（R）
3 .生物医学设备
3.1•血液透析的机器
3.1.1设备应具备生产碳酸氢盐透析液和超滤容量控制的设施。

（R）
3.1.2每家透析中心建议使用同一厂家类似品牌/型号的血透机器，便于维护,透析操作顺畅，避免不同品种透析耗材库存混乱。

（D）
3.1.3还应购置由同一制造商提供的水处理系统和血透机器,以便对配电系统和血透机器进行自动消毒。

（D）
3.1.4建议机器在使用7至10年后，或在完成25000至40000小时的治疗使用后更换，视乎机器状况的评估或制造商的建议而定。

（D）
4.生物相容性问题
4.1透析液
4.1.1选择碳酸氢盐透析液。

（R）
42透析膜
4.2.1推荐HD使用生物相容性好的膜。

（R）
4.2.2HD可米用低通量或局通量膜。

（R）
43在线血液透析滤过
4.3.1在线HDF是慢性HD患者进行传统HD治疗的替代选择。

(R)
5 •临床标准及目标
5.1.监测透析的充分性
5.1.1HD剂量测定方法
5.1.1.1采用尿素Kt/V测定HD剂量。

(R)
5.1.1.2 Kt/V测量的首选方法为Daugirdas第二代方程。

(D)
5.1.13在线清除率测量是H D剂量测定的一种替代方法。

(D)
5.1.1.4 HD剂量至少每3个月测量一次。

(D)
5.1.2透析后米血方法
5.1.2.1透析前尿素血标本必须在透析开始前采集，透析前尿素血标本必须避免被生理盐水或肝素稀释，因为以上情况会因低估透析前尿素水平会导致Kt/V被低估。

(R)
5.1.2.2采用慢血流量法采集透析后尿素标本，确保血液标本中没有包含因通路再循环的血液。

从透析后尿素标本中计算的Kt/V为spKt/V。

(R)
5.1.3副氐HD充分剂量
5.1.3.1每周透析三次患者的最低HD剂量spKt/V为1.2 (不含残余
肾功能)。

(R)
5.1.3.2每周透析2次患者的最低HD剂量spKt/V为1.8 (不含残余
肾功能)。

(D)
5.1.3.3对于超过每周三次的HD方案，例如夜间家庭HD ,建议采用标准Kt/V ( stdKt/V )来测量剂量,最低剂量stdKt/V应为每周2.0。

(R)
5.2•血液透析患者贫血的纠正
5.2.1对于稳定HD的患者，血红蛋白水平目标应达到10-11.5g/dL
(D)
5.2.2应避免血红蛋白水平＞13g/dL o (D)
5.2.3补充铁剂应保持转铁蛋白饱和度在21%—30% ,血清铁蛋白水
平应保持449—1124 pmol / L(或200 - 500pg / L)。

(D)
524血红蛋白监测至少每月进行一次。

(D)
5.2.5在促红细胞生成素(ESAs)治疗期间,应至少每3个月检查血清铁蛋白和TSAT。

(D)
53血液透析患者营养状况
5.3.1营养师常规定期评估。

(D)
532建议血清白蛋白水平为＞35g/L o (D)
5.3.3推荐nPNA值为1.0-1.4 g/kg(理想体重)/天。

(D)
534根据年龄和体力活动,建议每日摄取30-35 kcal/kg(理想体重)。

(D)
5.3.5透析前血清白蛋白或nPNA值至少每3个月检查一次。

(R)
5.4•血液透析患者血压控制
5.4.1透析间期血压(BP)监测(自测家庭或动态血压监测)优先。

(D)
542目标自测家庭血压＜140/90mmHg o (D)
5.5•血液透析患者骨病相关概要
5.5.1校正后的血清总钙水平(经血白蛋白调整)应保持在正常参考值范围内。

(D)
5.5.2 目标血磷水平为1.2-1.8 mmol/L o (D)
5.5.3血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平靶目标为正常上限的2-9倍。

(D)
5.5.4透析前血清钙磷浓度至少每3个月测定一次。

(R)
555血清iPTH水平至少每年检测一次。

(R)
6・血管通路
6.1 .急性血液透析血管通路-无cuff导管
6.1.1无cuffHD导管只能短期使用。

(R)
6.1.2无cuff导管最好插入右侧颈静脉。

股静脉导管的使用时间不应超过1周。

应尽量避免在锁骨下静脉置入双腔导管。

(D)
6.1.3无cuff HD颈静脉导管的尖端应位于上腔静脉，理想情况下股静脉导管尖端应位于下腔静脉,以尽量减少再循环。

(D)
6.1.4急性HD导管仅能在无菌技术下插入。

应遵循中心静脉置管的操作流程。

(R)
6.1.5导管插入应在实时超声引导下进行。

(D)
6.1.6颈静脉/锁骨下导管的位置应进行影像学检查确认。

(R)
62带cuff隧道式导管
6.2.1TCC 置管
6.2.1.1 TCC最好置于右侧颈内静脉。

应避免将TCC置于正在形成或尚未成熟的动静脉痿(AVF)或动静脉移植物(AVG)的同侧。

(R)
6.2.1.2 TCC尖端应置于近右心房。

(D)
6.2.1.3 TCC导管应始终在实时超声引导下插入，其位置应经影像学
确认。

（R）
6.2.2导管相关感染的预防和治疗
6.2.2.1根据制造商的建议,使用2%氯己定或其他防腐剂清洗导管接口和出口部位。

（R）
622.2将莫匹罗星或聚维酮碘软膏（根据厂家建议选择）应用于导管出口部位，可减少导管相关感染（D）
6.2.23导管相关感染的治疗应根据感染的严重程度和范围。

（R）
6.2.3导管功能障碍的处理
6.2.3.1尽早发现导管功能障碍并进行评估，挽救导管功能。

（R）
6.2.3.2因血栓形成或纤维蛋白鞘引起导管功能障碍,应采用溶栓治疗。

（R）
63永久性血管通路（主要为动静脉内痿和动静脉移植物）
6.3.1建立永久血管通路的准备（患者）
6.3.1.1适合建立血管通路的上肢静脉不宜用于静脉穿刺。

（R）
631.2在建立永久性血管通路前应进行评估，包括体检、上肢动脉和静脉超声检查。

(D)
6.3.2永久性血管通路的选择和建立
6.3.2.1建议内痿第一,导管最后。

橈动脉一头静脉内痿是首选的血管
通路,其次是肱动脉一头静脉内痿，最后是动静脉合成移植物。

(R)
6.3.2.2尽可能避免长期使用HD导管。

(R)
6.3.3痿管和移植物穿刺
6.3.3.1 AVF应成熟后穿刺，在HD治疗过程中能够提供足够的血流量。

AVF在建立后4周内不应进行穿刺。

(D)。

6.3.3.2 AVG放輻2周内不应穿刺。

(R)
6.3.33如果内痿在6周内未成熟,应进行内痿血管造影或其他影像学检查以查明原因。

(R)
6.4.永久性血管通路功能障碍监测(主要为动静脉内痿和动静脉移植物)
6.4.1应定期监测内痿和移植物是否有狭窄。

可采用的监测方法有：通路内流量(intra-access flow )测量、静态静脉压力、超声及手臂肿胀的体格检查、流出道静脉或移植物震颤的改变、或拔针后止血时间延长。

(D)
6.4.2当患者监测到以下任一项参数持续异常时应转诊进行评估和治疗：AVG 流量v 600ml/min ,内痿流量v 400 - 500ml/min,当AVG
或内痿静脉段静态压力比值〉0.5或AVG动脉段静态压力比〉0.75。

(D)
65永久性血管通路狭窄的处理
6.5.1凡静脉流出道或动脉流入狭窄超过50% ,血流动力学显著的内痿或移植物，应行经皮血管成形术治疗。

(R)
6.5.2同一病变在3个月内需要血管成形术2次以上的，应转介患者进行手术评估。

(R)
7.血液透析抗凝
7.1每个透析单位都应有评估HD患者出血风险的方案。

(D)
7.2晋通肝素或低分子肝素(LMWH)应作为无出血风险增加和肝素禁忌症患者的抗凝血选择。

(R)
7.3对于出血风险増加的患者，首选盐水冲洗法或局部枸稼酸抗凝法。

(R)
7.4无肝素HD应作为有肝素禁忌症患者的治疗方法。

(R)
&家庭血液透析
8.1潜在患者及其护理伙伴应在纳入该计划前由家庭HD小组正式评估。

(R)
8.2家庭HD培训计划应在有家庭HD服务、合格的肾病专科医生和肾护士的肾科单位进行。

(R)
8.3动静脉内痿优先。

(D)
8.4采用绳梯式穿刺代替扣眼穿刺，可最大限度地降低穿刺感染的风险。

(D)
8.5如采用扣眼穿刺技术,建议在穿刺部位局部应用抗菌药物预防感染。

(D)
8.6扣眼穿刺法不推荐用于AVG O (R)
8.7连续输注昔通肝素抗凝更优。

(D)
8.8对于强化透析方案,建议透析液钙浓度为1.5mmol/L ,以维持钙平衡。

(D)
8.9透析前血清碳酸氢盐和血磷水平需要定期监测，以便调整透析液碳酸氢盐水平和磷结合剂。

(D)
8.10最低充分的HD剂量stdKt/V值为每周2.0。

(R)
8.11家庭透析用的反渗透水及透析液的品质应与中心透析用水相同。

(R)
8.12反渗透水的无机污染物的测量至少应由认可的实验室每年进行—次。

(R)
8.13反渗透水的微生物质量应至少每3个月进行一次监测。

(R)
8.14透析液的微生物质量监测应至少每3个月进行一次。

(R)。